眩暈一證 , 臨床頗為多見。然縱觀其證治 , 醫家多重肝責肝 , 用平肝鎮肝之法。從肝論治 , 療效雖著 , 然作者臨床辨治眩暈 , 見證頗多 , 今就臨床體會略陳管見。

1辨病因，重外風，內外合病

“諸風掉眩 , 皆屬于肝”.風 , 當有內外之分。然《內經》所指雖未十分明確 , 但后世諸家所注 , 多偏重于內風。如《臨證指南醫案》云“所患眩暈者 , 非外來之邪 , 乃肝膽之風陽上冒耳”.又《醫學從眾錄》有“蓋風者非外來之風 , 指厥陰風木而言”.足見 , 在眩暈過程中內風占有相當重要的地位。但外風也是不容忽視的重要因素 《，靈樞·大惑論》載“邪中于項 , 因逢其身之虛 , 其入深 , 隨目系 , 以入于腦 , 入腦則腦轉”.又如《巢氏病源》云“風頭眩者 , 由氣血虛 , 風邪入腦而引目系故也?！晟碇?， 則為風邪所傷， 入腦則腦轉，而目系急 , 目系急故成眩也”.蓋風為陽邪 , 其性開泄 , 易襲陽位 , 正如《素問·太陰陽明論》所言“傷于風者 , 上先受之”.

可見外風侵襲人體 , 必能循徑入腦 , 上擾清空 , 而見頭暈目眩諸癥。清·王泰林認為 , 外風侵襲必引動內風 , 內風作亂必感召外風 , 是之謂“同氣相求”.眩暈一證 , 內風固然是其致病的重要因素 , 但外風也有著不容忽視的重要作用。內外相得 , 則外風有所附 , 內風有所助 , 合而為患。

2辨病機，識五臟，眩暈不可獨責肝

從《內經》始諸家論眩暈 , 多重肝責肝 , 如《類經》所云“風主動搖 , 木之化也 , 故屬于肝。臨床見證 , 屬于肝者 , 確實頗多 , 然亦有不盡屬肝者。

2. 1眩暈責腎 責于腎 , 當辨別陰陽?！秲冉洝分^”腦為髓?！韬２蛔?, 則腦轉耳鳴。是責之陰。腎為先天之本 ,主藏精生髓 , 今腎精虧虛 , 則髓無所生而腦轉?！秱摗分^“太陽病發汗 , 汗出不解 , 其人仍發熱 , 心下悸、頭?！嫖錅髦?。是責之陽。腎主水 , 賴陽氣以蒸騰 , 今誤汗傷陽 ,而致少陰陽虛 , 水不化津而泛濫 , 上干清陽而見頭?！?

2. 2眩暈責脾 責于脾 , 當辨虛實?！鹅`樞·口問篇》云“故上氣不足 , 腦為之不滿 , 耳為之若鳴 , 頭為之傾 , 目為之?！?《士林余業》云“有因氣虛下降而眩暈者 , 補中益氣湯主之。

蓋脾居中州 , 主升清散精 , 今中氣不足 , 則清氣不升 , 不能上奉清空 , 清空失養 , 故”頭為之傾 , 目為之?！?《醫學準繩六要》云”中宮濕痰 , 壅塞清道 , 因頭眩暈 , 脈必緩 , 宜平胃滲濕“.正所謂”無痰不作?！耙?。

2. 3眩暈責心 心主行血 , 責于心 , 當責于血瘀?！夺t學正傳》”外有因墜損而眩運者 , 胸中有死血迷閉心竅而然……“,”瘀血攻心 , 頭痛頭暈“.《醫宗必讀》亦云”瘀血停蓄 , 上沖作逆亦作眩暈“.是謂瘀血停留 , 阻滯經脈 , 或氣血不能上榮 ,或血瘀氣逆并走于上 , 均可導致眩暈。

2. 4眩暈責肺 《河間六書》云”風氣甚而頭目眩運者 , 由風木旺 , 必是金衰不能制木而木復生火。金虛當責之陰。蓋五行之中 , 金本克木 , 今金水不足以制肝陽 , 則肝必侮金而為火 , 上逆作?！?

此外 , 在《傷寒論》中還有諸多論述 , 如”病人小便不利 , 大便乍易 , 時有微熱 , 喘冒不得臥 , 有燥屎也“;”傷寒若吐若下后 , 心下逆滿 , 氣上沖胸 , 起則頭?！?”少陽之為病 ,口苦、咽干、目眩。足見 , 眩暈一證 , 非皆屬肝 , 其見肝證雖多 , 然與五臟六腑均有密切關系 , 其病機復雜 , 病情多變 ,非獨一肝字可以蔽之。

3論治療，辨標本，勿忘辨證論治

眩暈 ,《內經》言其“上盛下虛”.劉過厚《玉機微義》、李梴《醫學入門》均對此作了進一步闡述 , 認為“下虛者乃氣血也 , 上盛者乃痰涎風火也”.其臨床表現多虛實夾雜 , 本虛標實。蓋丹溪“無痰不作?！笔茄灾畼?, 景岳“無虛不作?！笔茄曰?。故臨床治療中當標本兼顧 , 辨證施治。

3. 1治其標 , 急當治風 , 息風疏外 丹溪謂“無談不作?！?景岳謂“無虛不作?！?然“風主動搖”, 無風則何以作眩?眩暈一證 ,“風”為其標 , 或夾痰 , 或夾火 , 或夾瘀 , 或因虛 ,然無不由“風”而作眩暈者。故治眩不治風 , 非其治也。何言急?遵《內經》“急則治標”之旨?！毒霸廊珪分^“頭眩 ,有大小之異 , 總頭眩也 , ……至中年之外 , 多見眩仆卒倒等證”.《證治匯補》亦曰“平人手指麻木 , 不時眩暈 , 乃中風先兆”.足見眩暈與中風有著密切關系。朱丹溪謂“眩暈乃中風之漸也”, 故施治眩暈 , 當以治風為首務。

臨床辨證 , 風有內外之分 , 然其總有“內外合病”之病機轉歸 , 故治當內外并重 , 治內必兼疏外 , 治外必兼平內。若單治內則外風不祛而內風難平 , 單治外則內風不炸而外風難疏。只有內外兼治 , 內平則外無所附 , 外風祛則內無所助 ,適得其法。治內 , 宜天麻、鉤藤等平肝息風之類 , 前人多所論述 , 此不加重贅。治外 , 宜菊花、蟬蛻 , 兩者相伍 , 一清一透 , 清可祛邪外出 , 透者給邪以出路。且蟬菊二味入肝經 ,引諸藥上達 , 熄內疏外 , 則內外之風并除 , 頭目無風所擾 , 自當清得。臨床用于頭暈兼見頭錯目脹者 , 療效甚佳。對頭暈惡風， 外邪較重者， 宜用防風， 取其辛溫輕散， 性潤不燥之功，《本經》言其“主大風辛痛”, 柯琴謂其“治風之仙藥 , 上清頭而七竅”.然用量不宜過大 , 一般 6~10 g 為宜 , 防太過辛散傷正。對眩暈日久 , 風邪人絡者 , 宜加入僵蠶、全蝎等入絡搜風之品 , 加強其疏風息風之力。

3. 2治其本 , 調理肝脾腎 , 尤重治脾 眩暈一證 , 雖與諸多臟腑有關 , 但與肝脾腎三臟關系尤為密切 , 臨床以三臟見證者居多 , 故治療當以調和肝脾腎為主 , 尤重治脾。其理之一：“無虛不作?！? 脾胃為后天之本 , 氣血生化之源 , 腎肝及諸臟腑無不賴于脾胃氣血的充養。肝藏血 , 腎藏精 , 若脾胃氣血生化不足 , 肝腎無所藏 , 肝血虧陰不制陽而陽亢 , 腎精弱則精不生髓而腦空 , 勢必導致眩暈。治當補益氣血以益肝壯腎 , 宜黃芪配當歸?！侗窘洝吩疲狐S芪“主大風”;《華子》云：當歸“主一切風”.兩者相伍 , 一氣一血 , 取當歸補血之意 ,氣血生則肝腎得充 , 眩暈向愈。其理之二 :“無痰不作?！?脾居中州 , 運化水濕 , 脾失健運則痰濁壅塞 , 是為“脾為生痰之源?！敝纹涮诞敋?;制用半夏 ;其性能潤能燥 , 配用茯苓之淡滲， 則三者一健一燥一滲， 故脾可健， 濕可除， 痰可祛，飲可消。其理之三《：金匱要略》云“見肝之病， ……當先實脾”.眩暈凡見肝證 , 治當固護脾胃。臨床施治 , 雖不見脾胃諸癥 ,亦宜加入砂仁、內金等行脾醒脾之品 , 以升清降濁 , 扶土抑木。

3. 3標本兼顧， 施治當以辨證為中心 眩暈一證， 病情復雜，臨床常見虛實之間的相互轉化 , 或由實轉虛 , 或由虛轉實 ,或虛實夾雜 , 因此在治療過程中切不可獨重風與脾而當辨證論治。曾治一女性患者 , 50 歲 , 18 年前因產后失血出現眩暈 ,日漸加重 , 間斷發作 , 曾多方診治 , 西藥無效 , 又多用平肝鎮肝、育陰潛陽之品 , 亦不奏功。近半月眩暈加重 , 發作頻繁 ,自覺頭內轟轟作響 , 耳鳴 , 心煩少寐 , 寐則多夢 , 腰膝酸軟 ,畏寒背沉 , 口干若 , 晨起為重 , 舌質暗紅 , 苔白厚 , 脈弦細。

辨證為厥陰上熱下寒、寒熱錯雜之證。處以烏梅18 g, 細辛6 g,干姜9 g, 黃連12 g, 當歸12 g, 附子（先）12 g, 川椒9 g, 桂枝12 g,黃芪 30 g, 黃柏 6 g, 僵蠶 9 g, 雙鉤 （ 后下 ）30 g.服藥 2 劑 , 眩暈諸癥大減 , 后以上方為丸久服 , 隨訪 1 年未見復發。

本例患者以《傷寒論》中烏梅丸取之 , 切中病機。其虛寒為本 , 故有附子、桂枝以溫下元 ;川椒、干姜溫脾胃 , 又以黃芪、當歸以理氣血 ;其上熱為標 , 而有黃連清上焦火 ,又佐以黃柏清相火、防溫藥太過而助熱 ;烏梅味酸 , 細辛味辛 , 同入于肝 , 一斂一散 , 散斂相合 , 則散而不傷正 , 斂而不留邪。此方實為厥陰上熱下寒之專方 , 兼治肝脾 , 和調氣血 ,稍加雙鉤、僵蠶 , 搜風平肝 , 實得辨證之要旨 , 故效如桴鼓。