糖尿病腎病\\(diabetic nephropathy,DN\\)是糖尿病患者臨床最常見的慢性并發癥之一,有研究表明,中國 DN 的總體發病率為 10.7%[1]。DN 又稱糖尿病腎小球硬化癥,是糖尿病患者致死的主要原因之一,嚴重性僅次于心腦血管病[2]。一般認為 DN 的自然病程為漸進性,最初表現為超過濾,伴有高水平腎小球濾過率,可達到正常水平的2倍,偶爾出現微量白蛋白,該異常情況維持數年之后,逐漸出現腎小球過濾功能衰退，出現微量蛋白尿,然后是顯性蛋白尿,該病的最后階段為終末期腎病[3]。DN 已躍升為終末期腎功能衰竭首位病因[4],目前在我國 DN 發病率亦呈上升趨勢[5]。迄今尚無有效方法控制 DN 腎功能損害的自然進展。臨床與基礎實驗研究顯示,中醫藥防治 DN 具有一定優勢,能不同程度改善腎臟功能[6]。筆者臨床采用西醫常規治療＋補腎固精方治療 DN 療效較好,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自 2012 年 1 月 1 日－2013 年 10 月 1 日本院內分泌科診斷的早期DN 患者,共60例,采用隨機數表法隨機分為治療組和對照組各 30 例。治療組脫落 3例,有 27 例患者完成觀察；男 19 例,女 8 例；平均年齡\\(54.59±10.27\\)歲；糖尿病病程\\(8.03±7.21\\)年,合并脂代謝紊亂 16 例、高血壓 14 例、冠心病 2 例、腦血管病 1 例。對照組脫落 5 例,有 25 例患者完成觀察；男 15 例,女 10 例,平均年齡\\(56.43±9.22\\)歲；糖尿病病程\\(7.95±6.94\\)年；合并脂代謝紊亂 14 例、高血壓 11 例、冠心病 3 例、腦血管病 0 例。2 組患者基線資料比較,差異無統計學意義\\(P＞0.05\\),具有可比性。

1.2 西醫診斷標準

參照《中國腎臟病學》[7],符合以下條件：①確切的 2 型糖尿病病史；②6 個月內連續 2 次或以上尿白蛋白排泄率\\(UAER\\)在 20～200 μg/min,或 24 h 尿蛋白定量在 30～300 mg,可診斷為早期 DN,根據國際通用的 Mogensen 分期標準,屬于Ⅲ期。

1.3 中醫辨證標準

依據《中藥新藥臨床研究指導原則\\(試行\\)》[8]的辨證分型標準制定。主癥：神疲乏力,咽干口燥,腰膝酸軟,或手足畏寒,夜尿頻多。次證：頭暈眼花,心悸失眠,自汗易感,氣短懶言,顏面肢體浮腫,尿多濁沫,或小便量少,男子陽痿,女子性欲淡漠,大便干稀不調。舌脈：舌體胖大、有齒痕,脈沉細無力。根據主癥及次癥,結合舌脈即可辨證為陰陽兩虛證。

1.4 納入標準

①符合西醫早期 DN 診斷標準及中醫陰陽兩虛證辨證標準；②年齡 30～75 歲；③簽署知情同意書,志愿受試者。

1.5 排除標準

①酮癥酸中毒、其他腎病、泌尿系統感染及心、腎功能不全等其他因素引起的蛋白尿；②妊娠或哺乳期婦女；③1 型糖尿病患者；④過敏體質或對多種藥物過敏者；⑤有精神病患不能合作者；⑥未按規定用藥,未滿規定觀察期而中斷治療,無法判定療效或資料不全者。

1.6 治療方法

2 組患者均予糖尿病教育,飲食控制[糖尿病飲食,蛋白質攝入限量在 0.8～1.0 g/\\(kg·d\\)],并根據血糖、血壓情況予以相應降糖、降壓藥治療。降糖治療一般選用胰島素,可選用不影響腎臟功能的口服降糖藥\\(阿卡波糖,拜爾醫藥保健有限公司,批號BJ15351；二甲雙胍,中美上海施貴寶制藥有限公司,批號 1403080；諾和靈 30R,諾和諾德公司,批號DVG0073\\)。嚴格控制血壓,控制不理想者合并使用不影響糖脂代謝的降壓藥物\\(硝苯地平控釋片,拜爾醫藥保健有限公司,批號 13015723\\)。調脂治療一般選擇阿昔莫司\\(魯南貝特制藥有限公司,批號 31130611\\)。治療期間發生感染者給予抗感染治療,療程≤7 d。

治療組在此基礎上加用補腎固精方\\(生地黃 25 g,黨參 15 g,黃芪 15 g,山藥 12 g,山萸肉 12 g,茯苓 9 g,澤瀉 9 g,肉桂 3 g,益智仁 15 g,覆盆子 15 g\\),每日 1劑,水煎,分 2 次溫服。以 3 個月為 1 個療程,共觀察 1個療程。

1.7 觀察指標與方法

1.7.1 中醫證候積分 采用中醫證候調查表,分別于治療前后對患者的癥狀、體征進行評分。乏力、腹脹、急躁易怒、頭暈、頭痛、目睛干澀、視物昏花、筋弱無力、肢麻筋攣、口干煩渴、多尿、尿黃、情志抑郁、脅肋不舒、胸悶、喜嘆息、心煩易怒、大便情況,按無、輕、中、重其量化數值分別為 0、2、4、6分,面黑唇黯、肢體麻痛、舌有瘀血或瘀斑、口苦口臭、畏熱多飲,按無、有其量化數值分別為 0、1 分。

1.7.2 實驗室指標 治療前后檢查患者 24 h 尿蛋白定量、UAER。

1.7.3 安全性指標 治療前后進行肝、腎功能,血、尿、便常規檢查。

1.8 療效標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則\\(試行\\)》[8]及文獻[9]制定。采用尼莫地平法：積分下降率\\(%\\)＝\\(治療前總積分－治療后總積分\\)÷治療前總積分×100%。顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分較治療前下降≥70%；UAER 減少≥50%,或恢復正常。有效：中醫臨床癥狀、體征有好轉,證候積分較治療前下降≥30%；UAER 減少≥30%,但不足≥50%。無效：中醫臨床癥狀、體征明無明顯改善,證候積分較治療前下降＜30%；UAER 未達到上述有效標準者。

1.9 統計學方法

采用 SPSS12.0 統計軟件進行分析。計數資料釆用χ2檢驗；計量資料各組內治療前后比較用配對 t檢驗,組間比較用獨立樣本 t 檢驗；等級資料的分析采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者臨床療效比較

治療組總有效率為 81.48%,對照組為 64.00%,經秩和檢驗,差異有統計學意義\\(P＜0.05\\),見表 1。

2.2 2 組患者中醫證候積分比較

2 組患者治療前中醫證候積分比較差異無統計學意義\\(P＞0.05\\),具有可比性。2 組患者治療后中醫證候積分均較治療前明顯下降\\(P＜0.05\\),組間比較差異有統計學意義\\(P＜0.05\\),見表 2。

2.3 2 組患者尿白蛋白排泄率比較

2 組治療前 UAER 比較差異無統計學意義\\(P＞0.05\\),具有可比性。2 組患者治療后 UAER 均較治療前明顯下降\\(P＜0.05\\),組間比較差異具有統計學意義\\(P＜0.05\\),見表 3。

2.4 安全性檢測

2 組患者治療前后肝、腎功能,血、尿、便常規檢查均在正常范圍。

3 討論

DN 的發生是由消渴遷延而致,脾腎兩虛是 DN 病機的關鍵[10]。脾為后天之本,攝入水谷,化生為血氣精微物質,并固攝精微,運化敷布全身,脾虛固攝無力,水谷精微隨代謝產物排出體外,則見尿中有蛋白。腎藏精,為先天之本,腎氣不固則開合不力,而見尿中有蛋白。脾腎二臟關系密切,脾之運化功能有賴腎陽之鼓舞,腎所藏之精亦有賴脾生化之陰津而濡養,因此,脾腎兩臟在 DN 早期發病機制中至關重要[11]。脾腎虛損是DN發病和病機演變的關鍵環節,因此臨床健脾補腎固精是治療的基本原則[10]。補腎固精方在 DN 的臨床治療中取得較好療效,本研究結果顯示,治療組總有效率為 81.48%,對照組總有效率為 64.00%,差異有統計學意義\\(P＜0.05\\),表明補腎固精方臨床綜合療效優于單純西醫常規治療。

由于腎臟具有強大的儲備能力,在 DN 早期,患者一般無典型臨床癥狀和體征。尿微量白蛋白是腎臟早期損害的一個非常敏感的指標,檢測尿中早期出現的微量白蛋白,有利于早期發現 DN 并進行早期干預,以延緩 DN 的發生發展[12]。本研究結果顯示,治療組較對照組降低 UAER 更顯著\\(P＜0.05\\),說明補腎固精方能夠顯著降低早期 DN 患者尿微量白蛋白,療效顯著。

參考文獻：

[1] Zhang L, Wand F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidneydisease in China：across-sectional survey[J]. Lancet,2012,379\\(9818\\)：815-822.

[2] 林蘭.現代中醫糖尿病學[M].北京：人民衛生出版社,2008：537-569.

[3] 于晶,趙秀峰,袁曉環.糖尿病腎病發病機制的研究進展[J].醫學綜述,2013,19\\(20\\)：3757-3760.

[4] McKnight AJ, Pettigrew KA, Patterson CC, et al. Investigationof the association of BMP gene variants with nephropathy intype 1 diabetes mellitus[J]. Diabet Med,2010,27\\(6\\)：624-630.

[5] 劉虹,彭佑銘,李娟,等.3547 例慢性腎臟疾病患者分期及相關因素分析[J].中南大學學報：醫學版,2010,35\\(5\\)：499-510.

[6] 郭小舟.糖微康膠囊對早期糖尿病腎病的干預及療效機理研究[D].北京：中國中醫科學院,2011.

[7] 黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學[M].北京：人民軍醫出版社,2008：640-645.