連續不臥床腹膜透析 \\( continuous ambulatoryperitoneal dialysis，CAPD\\) 是目前臨床上慢性腎功能衰竭 \\( chronic renal failure，CＲF\\) 發展到終末期腎病 \\( end-stage renal disease，ESＲD\\) 的重要治療方法之一，腹膜炎是 CAPD 的首要并發癥。高遷移率族蛋白 1 \\( HMGB-1\\) 具有在無菌炎癥時清除損傷或壞死細胞和在有菌炎癥時誘發抗感染免疫的雙重作用，故檢測血清 HMGB-1 可以反映 CAPD 患者微炎癥狀態［1］。超敏 C-反應蛋白 \\( hs-CＲP\\) 是反應體內微炎癥狀態的一個重要指標［2］。本研究以血清 HMGB-1 和 hs-CＲP 作為觀察指標，觀察益腎化瘀解毒方對 CAPD 患者微炎癥狀態的影響并評價其臨床療效，為中醫藥治療和預防 CAPD 患者微炎癥狀態提供依據。
1 臨床資料
1. 1 一般資料
收集 2011 年 5 月至 2013 年 12 月江西中醫藥大學附屬醫院腎內科住院及門診患者 60 例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各 30 例。治療組中 男 17 例，女 13 例; 平 均 年 齡 \\( 46. 53 ±12. 14\\) 歲; 平均病程 \\( 12. 53 ± 9. 14 \\) 個月。對照組中男 16 例，女 14 例; 平均年齡 \\( 47. 77 ±11. 74\\) 歲; 平均病程 \\( 11. 78 ± 9. 37 \\) 個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義 \\( P ＞0. 05\\) ，具有可比性。
1. 2 診斷標準
腹膜炎診斷標準參照 《腹膜透析標準操作規程》［3］診斷標準。腹膜透析患者具備以下 3 項中的2 項或以上即可診斷: 1\\) 腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發熱; 2\\) 透出液中白細胞計數 ＞100 ×106/ L，中性粒細胞比例 ＞50%; 3\\) 透出液中培養有病原微生物生長。
腎虛濁瘀內停證中醫辨證標準參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］制定。主癥: 倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟，惡心嘔吐，肢體困重，面色晦暗，腰痛; 次癥: 脘腹脹滿，大便不實，口淡不渴，口中黏膩，肌膚甲錯，肢體麻木。舌淡有齒痕，舌苔黃膩，脈沉細。
1. 3 納入標準
1\\) 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準;2\\) ESＲD 患者并已行 CAPD 治療，治療時間≥3 個月; 3\\) 感染、酸中毒、電解質紊亂等加重因素得到 有 效 控 制; 4 \\) 血 壓 控 制 達 標 \\( ≤ 140/90 mmHg\\) ; 5\\) 年齡 18 ～ 68 歲。
1. 4 排除標準
1\\) 合并各種原因導致的嚴重腹膜缺損、腹膜廣泛粘連、腹膜纖維化等影響 CAPD 療效的疾病;2\\) 已知的任何炎癥事件，包括感染、創傷、手術、心肌梗死及活動性風濕性疾病等; 3\\) 就診前1 個月內曾接受抗炎類藥物、抗氧化劑、阿司匹林、他汀類降脂藥物治療者。
2 方法
2. 1 治療方法
兩組患者均采用常規治療: 1\\) 透析方案: 使用 1. 5% 低鈣腹膜透析液進行 CAPD 治療，每次2 000 ml，每天 4 次 \\( 廣州百特醫療用品有限公司，國藥準字 H44025216\\) ; 2\\) 根據病情給予低鹽優質限制蛋白飲食，每日蛋白攝入量 0. 6 ～0. 8g/kg;3\\) 糾正水電解質紊亂、酸堿平衡; 4\\) 注意休息，避免過勞，防止感冒、感染; 5\\) 糾正貧血治療:對于血紅蛋白小于 90g/L 的患者予以促紅細胞生成素 \\( EPO\\) 、葉酸、鐵劑治療; 6\\) 低鈣高磷血癥患者應控制磷的攝入，并使用碳酸鈣以補鈣降磷，合并繼發性甲狀旁腺亢進則配合活性維生素D3 制劑治療。
治療組在常規治療基礎上加用益腎化瘀解毒方，藥物組成: 黃芪 30g、太子參 30g、紅景天6 g、丹參 20 g、川芎 10 g、淫羊藿 30 g、大黃 10 g、六月雪 20g、白花蛇舌草 20g，由江西中醫藥大學附屬醫院提供，水煎取 300ml，每日 1 劑，分早晚2 次溫服，4 周為 1 個療程，連續治療 2 個療程。
2. 2 觀察指標及方法
2. 2. 1 實驗室觀察指標 采用 HMGB-1 Elisa 試劑盒 \\( 上海凱博生化試劑有限公司，批號: KB2263\\)檢測 HMGB-1 水平; 采用血生化分析儀 \\( 日立公司 7180 型\\) 檢測 hs-CＲP 水平。于治療前、治療2、4、6、8 周各檢測 1 次。
2. 2. 2 中醫證候積分 參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］進行中醫證候評分，主癥按輕、中、重程度分別計 2、4、6 分，次癥分別計 1、2、3分，總分相加計為中醫證候積分。
2. 3 療效判定標準療效判定標準參照文獻 ［3］ 制定。1\\) 腹痛、發熱等癥狀消失，透出液轉清; 2\\) 透出液中白細胞計數 ＜100 ×106/ L，中性粒細胞比例 ＜ 50% ; 3\\)透出液中培養復查無病原微生物生長。以上 3 項具備2 項即可判定為有效，不符合有效條件者為無效。
2. 4 統計學方法采用 SPSS 19. 0 統計軟件進行統計分析，計量資料以均數 ± 標準差 \\(珋x ± s\\) 表示，組內比較用配對 t 檢驗，組間比較用獨立樣本 t 檢驗，計數資料用 χ2檢驗。
3 結果
3. 1 兩組患者臨床療效比較
治療組有效 25 例，無 效 5 例，有 效 率 為83. 34% ; 對照組有效 14 例，無效 26 例，有效率46. 67% ，治療組有效率高于對照組 \\( P ＜ 0. 01\\) 。
3. 2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較
表 1 示，治療組治療后中醫證候積分較治療前顯著降低 \\( P ＜ 0. 01\\) ，對照組治療后中醫證候積分與治療前比較差異無統計學意義 \\( P ＞ 0. 05\\) 。
治療后治療組中醫證候積分低于對照組，差異具有統計學意義 \\( P ＜0. 01\\) 。
3. 3 兩組患者治療前后不同時間 HMGB-1 和hs-CＲP水平比較
表 2 示，治療 2、4、6、8 周后治療組患者血清 HMGB-1、hs-CＲP 水平與治療前比較均顯著降低\\( P ＜ 0. 05\\) ，而對照組治療后各時間點與治療
前比較差異無統計學意義 \\( P ＞ 0. 05\\) 。治療 8 周后治療組血清 HMGB-1、hs-CＲP 水平均較對照組降低，差異有統計學意義 \\( P ＜0. 01\\) 。
4 討論
隨著自雙袋透析連接裝置的引入，CAPD 已逐漸成為早期腎臟替代治療的最佳選擇。但腹膜炎一直是 CAPD 的主要并發癥［5］，雖然近年來由于透析液生物相容性及連接系統的改善，CAPD 相關性腹膜炎的發生率明顯下降，但其發病率仍不容忽視。
ESＲD 患者中炎癥和尿毒癥毒素比傳統的心血管病危險因素影響作用更大，是微觀層面上機體在微生物、內毒素、各種化學物質、補體、免疫復合物等的刺激下，以單核巨噬細胞系統激活，白細胞介素-1、白細胞介素-6、C 反應蛋白等炎癥細胞因子和急性時相蛋白釋放為中心的緩慢發生和持續存在的輕微炎性反應，是通過實驗室檢測才能被發現的特殊狀態，即 “微炎癥反應狀態”［6］，并且行腎臟替代治療后這種狀態仍始終存在。HMGB-1 是一個重要的晚期致炎因子，與許多自身免疫性疾病、病原性微生物的感染，以及全身性炎癥的發生發展密切相關［1，7］，可視其作炎癥治療的靶點。正常狀態下 hs-CＲP 以五聚體形式存在，當機體發生炎癥、感染、損傷等應激狀態時，則分解為單體參與機體免疫反應［8］。
炎癥因子可歸屬于中醫學 “毒邪”范疇，為CＲF 的標證，其病理基礎多為毒邪損傷腎絡，貫穿于 CＲF 微炎癥狀態的始終。腎為先天之本，腎陽的溫煦能助脾之健運，腎氣虛則脾腎俱虛，清者不升則水谷精微漏泄而暗耗，濁者不降則濕濁內生，濕為陰邪，損及脾腎陽氣，陽虛則不能化氣行水，濕濁從陰化寒，蘊而不化，氣機既受阻，則血行澀滯而成瘀，穢濁、瘀血蘊結日久則化毒，最終形成微炎癥狀態腎虛濁瘀內停的病機。益腎化瘀解毒方以健脾益腎、祛瘀泄濁解毒為治療原則，方中川芎、黃芪、淫羊藿、紅景天、丹參等補血活血并能益氣健脾補腎，大黃通腑泄濁，川芎走而不守，既能行散，又入血分，活血祛瘀作用廣泛，適宜于瘀血阻滯各種病癥。
本研究結果顯示，治療組中醫證候積分治療后顯著降低，說明益腎化瘀解毒方對腎虛濁瘀內停證CAPD 腹膜炎患者中醫證候改善效果顯著。同時治療組 CAPD 患者血清 HMGB-1、hs-CＲP 與對照組比較明顯降低，說明服用益腎化瘀解毒方可顯著抑制HMGB-1 及 hs-CＲP 的表達。因此，益腎化瘀解毒方可能通過抗氧自由基，改善微循環，促進損傷細胞的修復，抑制炎性因子釋放而減輕殘存腎功能負擔，改善 CAPD 患者微炎癥狀態，從而提高患者的生存質量。
綜上所述，益腎化瘀解毒方治療 CAPD 腹膜炎患者在改善微炎癥狀態及臨床癥狀方面均有效，不失為治療 CAPD 腹膜炎患者微炎癥狀態的方法之一。由于條件限制，本研究觀察時間尚短，對遠期療效了解不足，且未能對益腎化瘀解毒方的作用機理進行相關研究。另外，本研究只選擇了 CAPD 腹膜炎患者作為臨床觀察對象，對于其他方式的腹膜透析如自動化腹膜透析、日間非臥床腹膜透析、夜間腹膜透析等情況，還有待于進一步研究。
參考文獻
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