導師姚乃禮主任醫師從事中醫藥工作40余年,得岳美中、方藥中、謝海州等名醫指導,對痹證、脾胃病、肝病及內科雜病治療有豐富的臨床經驗?，F將姚師臨床應用調和肝脾法論治疾病經驗介紹如下。
1 調和肝脾法
肝脾兩臟關系密切。在生理方面,脾胃乃“氣血生化之源”,肝“主一身之氣”,《素問·調經論篇》謂“人之所有者,血與氣耳”。肝主疏泄,脾主運化；肝主藏血,脾主生血、統血。肝與脾的生理聯系主要表現在疏泄與運化的相互依存、藏血與統血的相互協調方面。在病理方面,《素問·調經論篇》指出“血氣不和,百病乃變化而生”,《丹溪心法·六郁》認為“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”?？梢?氣血盛衰或澀利對人體健康所具有的重要性。故治療應“疏其血氣,令其調達,而致和平”。另外,肝除主一身氣機調暢外,還主藏血,氣為血之帥,氣滯日久,必然影響血分,導致氣血失和。因此,調氣時亦應重視調血,臨證無論是否有明顯血瘀征象,均宜酌情加入和血之品,這也是中醫“治未病”思想的具體應用。
2 治驗
2.1 脾胃病
脾胃病的發生發展除自身因素外,與肝膽疏泄功能亦密切相關。姚師強調“見脾之病,知肝克脾”,正如葉天士所謂“肝為起病之源,胃為傳病之所”,故臨床多從調理肝脾入手調理脾胃病。如胃脘痛的發生發展中,肝郁常是致病的重要條件。治療胃痛應肝脾同調,以疏肝和胃為法,即“治肝可以安胃”也。疏肝和胃、清肝和胃、養肝和胃為臨床常用三法,具體應用時應“忌剛用柔”,理氣慎用峻猛之劑。常用柴胡舒肝散、逍遙散、四逆散等方。對吐酸的治療,姚師遵“諸嘔吐酸……皆屬于熱”“肝在味為酸”,多從清肝平肝和胃立法,常用梔子豉湯合小陷胸湯、化肝煎、啟膈散等化裁；再如對慢性泄瀉的治療,常根據“中氣不足,腸為之苦鳴,溲便為之變”的病機,遵“風淫所勝……冷泄腹脹,溏泄……病本于脾”\\(《素問·至真要大論篇》\\),亦從調和肝脾著手,常用痛瀉要方、葛根芩連湯合三仁湯、小柴胡湯合四君子湯、胃苓湯合四逆散、吳萸理中湯等。
案例 1：患者,男,45 歲,2012 年 4 月 19 日就診。
反復腹瀉 1 年余、每日 2～3 次、水樣便、伴少許白色黏液,里急后重,無便血,無發熱,與飲食無明顯關系,腹部隱痛,痛即欲便,便后痛減,納食不馨,胃脘不溫,凌晨 2 時許周身燥熱,1 年來體質量減輕約 10 kg。
在外院經胃腸鏡及其他相關檢查未見明顯異常,曾服多種西藥,但病情無好轉?，F面色?白無華,舌黯紅,前部苔少、中根部黃膩,脈右弦滑數、左弦細。辨證：肝脾不調,濕熱內滯,運化不利。治以調和肝脾、清熱化濕。方選痛瀉要方合香連丸加減：白芍 30 g,陳皮12 g,防風 10 g,麩炒白術 20 g,木香 10 g,黃連 10 g,豆蔻\\(后下\\)10 g,車前子\\(包煎\\)30 g,雞內金 15 g,炒谷芽、炒麥芽各 15 g,龍骨\\(先煎\\)、牡蠣\\(先煎\\)各 30 g,芡實 15 g,黃柏 12 g,炙甘草 6 g。每日 1 劑,水煎服。
服藥14劑后,患者腹痛次數減少,大便已成形,黃膩苔見退,守方加重健脾之品善后。
2.2 肝病
姚師認為,人體異常升高的血脂、血糖、尿酸等均屬中醫“痰濁”范疇,“肥氣”產生的根本原因在于脾胃運化失司,或運化不及,水谷精微蓄積留著為患。治療主要從運脾化痰、降濁活血立法,常用方有二陳湯、楂曲平胃散、柴胡溫膽湯、柴胡陷胸湯、丹梔逍遙散等,臨證酌情加入山楂、荷葉、絞股藍、何首烏、澤瀉、虎杖、決明子、菊花、女貞子、丹參、三七、大黃等,常能取得滿意療效。姚師強調,本病治療應重點突出肝脾同治,即“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,充分發揮脾“主運化”功能。脾運化功能正常,則水谷精微能正常輸布,才不致停蓄為濁,并能及時傳導體內糟粕。而適當通利二便或發汗,則是導邪外出的有效途徑,通利二便除藥物治療外,飲用茶水具有簡便廉效的特點,故臨床常囑患者以山楂、荷葉煮水,代茶飲；發汗,則是囑患者堅持鍛煉,每日堅持運動至適量出汗,促進多余脂肪代謝,又可促進“糟粕”排泄,是為“開鬼門,潔凈府”在代謝性疾病中的應用。在慢性病毒性肝炎的治療中,姚師基于“邪之所湊,其氣必虛”,認為正氣虧虛是其根本原因,疫毒內伏則是其發病條件。故臨證強調“四季脾旺不受邪”,從“實脾達肝”入手,佐以清化濕熱、透達疫毒之法,常用逍遙散為主方,酌加虎杖、茵陳、敗醬草、白花蛇舌草、土茯苓、重樓等。另外,對乙肝病毒所致的肝纖維化、肝硬化病機,姚師提出了“毒損肝絡,正氣不足,痰瘀交阻”的觀點[1],并重點從絡病理論入手,創制具有疏肝解郁通絡、活血化瘀散結、清熱利濕解毒、益氣健脾扶正作用的芪術方,臨床療效滿意。
案例 2：患者,男,59 歲,2013 年 5 月 14 日就診。
患者于2007年無明顯誘因出現乏力,當地醫院系統檢查后診斷為“乙肝后肝硬化”,曾服用“阿德福韋酯”抗病毒治療?，F乏力明顯,不耐勞作,耳鳴,腹脹,眠差夢多,納可,二便調,舌淡黯,苔白,脈弦滑、右細弦、欠柔和。辨證：肝脾不和,瘀血阻絡。治以調和肝脾、解毒通絡、化瘀軟堅。方選逍遙散合芪術方\\(經驗方\\)加減：當歸 15 g,赤芍、白芍各 15 g,柴胡 12 g,丹參30 g,莪術 10 g,茵陳 30 g,虎杖 15 g,太子參 30 g,茯苓30 g,麩炒白術15 g,炒薏苡仁30 g,焦檳榔10 g,炙黃芪 30 g,姜厚樸 10 g,雞內金 10 g,炙甘草 6 g,鱉甲\\(先煎\\)45 g,龍骨\\(先煎\\)30 g,牡蠣\\(先煎\\)30 g。
每日 1 劑,水煎服,分 2 次服。守方加減治療約 9 個月,諸癥好轉,目前未見明顯異常。
2.3 男科病
“陽明主潤宗筋”,前陰乃足厥陰肝經所過之地,為宗筋之所聚,肝主筋,其脈“繞陰器”。姚師認為,男科疾病與肝脾失調有關,故臨床可通過調和肝脾治療。如對男性性功能障礙患者出現勃起困難、陰囊潮濕、小便熱赤、體困倦怠、舌紅、苔黃膩而邊有齒痕、脈弦數等,當以健脾調肝、清利濕熱為治,方以逍遙散或龍膽瀉肝湯,酌加蜈蚣、水蛭、山藥等加減化裁。
案例 3：患者,男,32 歲,2013 年 2 月 21 日就診。
1濕,尿后有余瀝,小便熱赤,體困倦怠,晨起口苦,舌紅,苔黃膩、邊有齒痕,脈弦數。生殖器檢查未見明顯異常。辨證：肝經濕熱,血脈瘀阻。治以清熱利濕疏肝、活血化瘀。方選龍膽瀉肝湯加減：龍膽 12 g,柴胡 10 g,黃芩 12 g,梔子 12 g,車前子\\(包煎\\)15 g,澤瀉 12 g,當歸 12 g,生地黃 12 g,蜈蚣 3 條,澤蘭 15 g,蛇床子 9 g,九香蟲 10 g,甘草 6 g。每日 1 劑,水煎,分 2 次服。守方加減治療約 1 個月,患者勃起正常,余癥減輕。
2.4 婦科病
《靈樞·五音五味》指出了婦人“有余于氣,不足于血”的生理病理特點,故后世有“女子以血為先天”之說。說明婦科疾病與氣血失和關系最為緊密,故姚師臨床常通過調和肝脾實現對氣血的調理。如治療女子月經失調而以虛寒為主者,用當歸四逆加吳茱萸生姜湯、溫經湯等；以郁為主者,選逍遙散、小柴胡湯為治；血虛加濕者,則以當歸芍藥散、歸脾湯加平胃散加減；虛熱為主者,以丹梔逍遙散加減。再如,對脾虛濕陷、肝血不足之白帶異常,常以健脾除濕、理氣和肝為治,方選當歸貝母苦參丸合易黃湯化裁。治療乳腺增生、乳腺纖維瘤等乳房包塊疾病時,姚師根據足陽明經過乳、足厥陰經“挾胃屬肝絡膽”的生理特點,認為足陽明胃經失和,足厥陰肝經氣機郁滯,痰濁內停,留結為塊,故常從調理肝胃入手,以逍遙散合消瘰丸、小柴胡湯合王不留行散等加減化裁。
案例 4：患者,女,35 歲,2012 年 8 月 14 日就診。
3 年來,患者左下腹綿綿作痛,時向臍周及腰部放射,受涼及經期加重,得溫覺舒,納食稍差,睡眠差,大便質軟成形,小便調,情緒低落,月經延期、有血塊,舌淡,苔白膩稍黃,脈左弦細、右沉弦。B 超示：卵巢囊腫,盆腔少量積液。腸鏡示：全結腸未見明顯異常。
婦科診斷為“慢性盆腔炎”,經治療無好轉。辨證為肝郁脾虛,下焦寒濕。治以疏肝健脾、活血化濕。方選當歸芍藥散和四逆散加減：當歸 20 g,赤芍、白芍各15 g,丹參 12 g,麩炒白術 15 g,茯苓 20 g,澤瀉 12 g,柴胡 10 g,麩炒枳殼 12 g,車前子\\(先煎\\)15 g,豆蔻\\(先煎\\)10 g,合歡花 12 g,醋香附 12 g,雞內金 15 g,炙甘草 6 g。每日 1 劑,水煎服。服藥 28 劑后,患者腹痛緩解,左下腹隱痛基本消失,食欲、睡眠好轉,守方改當歸 15 g、赤芍 10 g、白芍 10 g,去雞內金、車前子,加雞血藤 15 g、牡蠣\\(先煎\\)30 g。繼服 14 劑善后。
2.5 情志病
情緒障礙在慢性脾胃病患者中非常普遍,心理疾患對脾胃病的治療和康復產生不良影響,無形中增加原發病的治療難度,所謂“思慮不絕,憂患不止”,終致“形弊血盡”。姚師認為,肝主氣機疏泄,脾胃為氣機升降之樞紐,脾虛易為肝木克伐,脾虛土壅又易致木郁,脾胃虛弱多伴有肝氣不舒或肝氣偏旺,故肝脾不和證較為常見。姚師臨床發現,從氣血角度論治情志疾病,治以柴胡疏肝散合甘麥大棗湯、半夏厚樸湯合四逆散、歸脾湯合梔子豉湯等化裁,每能取得較滿意效果。
案例 5：患者,女,47 歲,2013 年 3 月 26 日就診。
近7個月來,患者心情抑郁,時有煩躁易怒,睡眠多夢,口干口苦,陣發性潮熱汗出,對寒冷刺激敏感,納食一般,大便偏干,小便黃,舌紅,苔薄黃少津,脈弦細、左關滑。近 1 年月經不規律、量少。當地醫院婦科診斷為“圍絕經期綜合征”。辨證屬肝郁脾虛,氣郁化熱,傷及脾陰。治以疏肝健脾、養陰清熱安神。方選丹梔逍遙散、甘麥大棗湯加減：當歸 15 g,赤芍、白芍各15 g,牡丹皮 15 g,炒梔子 12 g,茯苓 15 g,白術 30 g,生地黃 20 g,枸杞子 15 g,薄荷\\(后下\\)10 g,龍骨\\(先煎\\)、牡蠣\\(先煎\\)各 30 g,合歡皮 15 g,石決明 20 g,夏枯草 15 g,浮小麥 30 g,大棗 10 g,炙甘草 10 g。每日 1 劑,水煎服。服藥 21 劑,患者情緒好轉,口干苦明顯減輕,睡眠、食欲轉佳,大便通暢。守方改白術 20 g、生地黃 15 g,去夏枯草。繼服 14 劑善后。
2.6 失眠
對久治不愈的頑固性失眠患者,姚師善從調和肝脾入手,通過調和肝脾達到調和氣血目的。如肝郁脾虛者,以小柴胡湯、逍遙散加減；肝脾兩虛夾有痰濕者,以當歸芍藥散合香砂六君子湯加減；脾虛肝旺者,選四君子湯合天麻鉤藤飲加減；土壅木郁者,選保和丸合四逆散加減?？傊?臨床應根據具體病情靈活化裁變通,通過調理肝脾,以實現“疏其血氣,令其調達,而致和平”。
案例 6：患者,男,36 歲,2012 年 8 月 23 日就診。
2 年來,患者因工作壓力較大,逐漸入睡困難,睡后易醒,每晚休息不足 5 h,白天困倦,納可,餐后易腹脹,時有噯氣,大便不成形,每日1～2次,舌淡胖、有齒痕,苔薄白膩,脈左沉弦、右弦緩。辨證為肝郁脾虛,心神失養。治以疏肝健脾、養血安神。方選逍遙散合歸脾湯加減：當歸 15 g,赤芍、白芍各 12 g,麩炒白術 20 g,茯苓15 g,茯神20 g,黨參15 g,柴胡12 g,合歡花12 g,合歡皮 20 g,龍骨\\(先煎\\)、牡蠣\\(先煎\\)各 30 g,姜厚樸 15 g,炒酸棗仁 15 g,雞血藤 30 g,炙甘草 6 g。每日 1 劑,水煎服。服藥 14 劑后,患者睡眠轉佳,每晚能睡眠 6～7 h,夢少,白天精神好轉,大便成形。守方加青皮 10 g、龍眼肉 10 g,去合歡皮。繼服 14 劑善后。
2.7 皮膚病
很多慢性脾胃病患者在病情恢復的同時,氣色明顯好轉,黃褐斑、色素沉著消失?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈芬阎赋觥芭游迤?陽明脈衰,面始焦,發始墮”,因脾胃乃“氣血生化之源”,而“肝藏血,脾統血”,陽明脈“榮于面”,故脾胃虛弱、肝血不足、經脈阻滯最易影響面部氣色?！鹅`樞·經脈》謂“谷入于胃,脈道以通,血氣乃行”,故針對“五七”“七七”年齡前后膚色欠佳的女性患者,姚師從調理肝脾、疏暢氣血立法,常選當歸芍藥散、歸脾四逆散、桃紅逍遙散、溫經湯等方加減施治。
案例 7：患者,女,38 歲,2012 年 9 月 18 日就診。
患者月經延期 9 個月,平均月經周期約 45 d、量偏少、有血塊,下腹部隱痛,口苦,大便不實,面部散在黃褐斑,舌淡黯,苔白稍膩,脈沉細弦。B 超示：子宮肌瘤\\(1.5 cm×2 cm\\)。辨證屬肝郁脾虛,氣滯血瘀。治以疏肝健脾、養血活血。方選桃紅逍遙散加減：當歸20 g,赤芍、白芍各 15 g,紅花 10 g,桃仁 12 g,黨參15 g,麩炒白術 20 g,茯苓 15 g,桂枝 10 g,柴胡 12 g,菟絲子 15 g,白芷 12 g,益母草 20 g,薏苡仁 30 g,炙甘草 6 g。每日 1 劑,水煎服?；颊叻戏郊訙p共 2月余,月經延期好轉,面部黃褐斑亦消退。
參考文獻：
[1] 劉震,劉紹能.姚乃禮治療慢性乙型肝炎及肝硬化經驗介紹[J].中國中醫藥信息雜志,2012,19\\(7\\)：89-90.
