朱震亨是元代著名醫家，是滋陰派的代表，同時在雜病治療上亦具有豐富的臨床經驗，為后世所尊崇，有著“雜病宗丹溪”之說。氣、血、痰、郁是朱丹溪治療雜病辨證論治的綱領，且其尤善治痰，充分體現了中醫“異病同治”的辨證思想，程充云: “丹溪治病，以痰為重，諸病多因痰而生”。反應其臨床經驗的著作 －《丹溪心法》，至今仍有很高的臨床實用價值，其中對許多疾病的病因都認為有痰，因此對這些疾病的治療用藥中，“痰”的辨證和治療有著較為詳盡的論述?，F將從以下 6 個方面闡述《丹溪心法》中與痰相關的內容。
1 痰證的病因病機
痰是體內津液代謝障礙所形成的病理產物，其性稠濁而黏滯，流動性小而難以消散，變幻多端，易于生成而且致病廣泛?！端貑枴そ浢}別論》中云: “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，這說明整個津液的代謝與肺、脾、胃、腎、膀胱等臟腑有著密切的關系，因此，凡是影響這些臟腑氣化功能導致津液代謝障礙的因素，如外感六淫，內傷七情、飲食等，都可導致痰的形成。朱丹溪集眾家之所長，并深得《黃帝內經》之精髓，在《丹溪心法》中對痰形成的病因有著較為詳盡的論述。
1． 1 外感六淫致痰 《素問·繆刺論》云: “夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，如舍于經脈，內連五藏，散于腸胃，陽陽俱感，五藏乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五藏之次也?！贝苏f明六淫致病，多從肌表、口鼻而入，繼而由表及里進行傳變。朱震亨認為六淫中的風邪襲人，就常自皮毛肌腠而入，產生外風證，并影響津液代謝，產生痰涎，如其在《丹溪心法·卷一·中風》中云: “風中多痰涎，氣中，口中無涎，治之之法，調氣為先?！?，此外，朱震亨亦云: “東南之人，多是濕土生痰”，即長期處于氣候潮濕之地，易外感濕邪，濕邪內侵，脾胃受困，運化功能失常，津液停聚，或水谷精微不能正常輸布轉化，則易聚濕生痰。由此可見，六淫致痰主要是致使臟腑功能失調，氣化不利，體內水液代謝障礙，停聚成痰。
1． 2 內傷七情致痰 內傷七情，最易影響臟腑氣機，使體內氣機升降失常，由此導致臟腑功能異常，影響氣、血、津液的生成及運行，從而釀生多種內傷性疾病，這其中就包括一個很重要的致病性因素 － 痰。如朱震亨在《丹溪心法》中云:“驚則神出舍，舍空則痰生也”“且如癎，因驚而得，驚則神不守舍，舍空而痰聚也”驚悸怔忡“假如病因驚而得，驚則神出其舍，舍空則痰生也”頭?！坝只蚱咔橛舳祫踊?，隨氣上厥，此七情致虛而眩運也”“七情相干，痰涎凝結”。
1． 3 飲食失宜致痰 飲食失宜主要包括飲食不節、飲食不潔、飲食偏嗜 3 類。飲食失宜作為病因主要是影響臟腑，特別是中焦脾胃的運化功能，從而導致整個水液運行、輸布障礙，形成痰的病變。朱丹溪在《丹溪心法》中涉及痰的形成的飲食失宜因素主要是飲食肥美、飲食過度及食積。如其在《丹溪心法·婦人》中云: “肥胖飲食過度之人，而經水不調者，乃是濕痰”; 《丹溪心法·赤白濁》中云: “飲食肥美，中焦不清，濁氣流入膀胱，下注白濁，白濁即濕痰也”; 《丹溪心法·積聚痞塊》中云: “治塊當降火消食積，食積即痰也”。
1． 4 瘀致痰 痰與瘀血均是病理類致病因素，二者常相互影響，因瘀致痰。血瘀日久，氣機不暢，津液運行輸布障礙，即凝聚于體內而形成痰。如朱震亨在《丹溪心法》中所述:“氣不能做塊成聚，塊乃有行之物也，痰益食積、死血而成也”。據《丹溪心法》的論述，痰亦常跟瘀血一起致病。如腸癰中“大腸有痰積死血流注，桃仁承氣湯加連翹、秦艽”; 咳嗽中“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血，礙氣而病”;《丹溪心法·痰十三》中云: “痰挾瘀血，遂成窠囊”; 《丹溪心法·厥中》云: “手足木者有濕痰、死血，十指麻木是胃中有濕痰、死血”; 《丹溪心法·脅痛》云: “控涎丹，一身氣痛及脅痛，痰挾死血，加桃仁泥，丸服”; 《丹溪心法·疝痛》云: “即是痰飲食積并死血”等。痰瘀相搏成積，阻礙氣機，氣機不暢，痰瘀愈盛，從而變生其他多種疾病，故論痰之治，朱震亨有著治痰先治氣，治痰先治血等觀點，反應了氣、血、痰之間的密切關系。
1． 5 體質因素致痰 體質是在個體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的特質。不同體質類型的人有著不同的形態特征、生理特征、病理反應、發病傾向和特點。朱震亨在《丹溪心法》中論述痰時，即針對不同形態的人有著“肥白之人必多痰”“肥人屬痰”的論述?？梢?，體質亦是痰形成的一個重要的影響因素，且肥胖之人多痰。
2 痰證的辨證
痰邪致病具有廣泛性與多樣性。故臨床治療這些疾病時，從痰論治是辨證診療的關鍵，這也是朱震亨“異病同治”的核心部分，這對現代中醫臨床治療許多常見病和疑難病具有非常重要的指導作用?！兜は姆ā饭?5 卷，分 100 門類，其中由痰導致的疾病達一半以上，如中風、中暑、瘟疫、斑疹、瘧疾、泄瀉、哮喘、喘、咳嗽、勞、吐血、咯血、嘔吐、惡心、咳逆、翻胃、痞、嘈雜、傷食、小便不通、關格、赤白濁、自汗、六郁、內傷、積聚痞塊、痿、厥、痓\\(古方風痙曰痓也\\) 、癎、驚悸怔忡、健忘、痛風、纏喉風喉痹、頭風、頭眩、頭痛、眉眶痛、脅痛、腹痛、腰痛、疝痛、耳聾、破滯氣、癭氣、癰疽、婦人、帶下、子嗣、小兒等。囊括了內外婦兒多科疾病。正如其所說: “痰之為物，隨氣升降，無處不到”。痰證的形成是外感六淫、內傷七情飲食等諸多因素影響臟腑功能，致使津液失其正常運行輸布而停聚凝結，故其病理變化多種多樣，臨床表現及證型錯綜復雜。中風有痰可見半身不遂; 中暑胃口有痰飲可見惡心; 痰喘者，凡喘便有痰聲; 呃逆者，因痰與熱，胃火者極多;痰證亦有汗等?！兜は姆ā分刑底C所見脈象則以滑脈居多，如《丹溪心法·卷三·六郁》中云: “痰郁者，動則喘，寸口脈沉滑”。此外還可見沉脈、伏脈、弦脈等其他多種脈象，如《丹溪心法》中云: “翻胃有痰，二陳湯為主，寸關脈沉或是伏而大”“厥有痰脈弦”“頭眩右手脈實有痰積”?！兜は姆ā犯鶕∪税Y狀、痰的性狀，以及六淫病邪的致病特點來辨別痰所在部位及證型。風痰多見奇證; 濕痰多見倦怠軟弱; 寒痰痰清; 火動其痰可見眩暈嘈雜; 老痰可見喉中有物，咯不出，咽不下; 膈間之痰常使人癲狂健忘等。丹溪在痰的辨證中不僅根據痰的性質來辨證，還根據病癥的左右來辨證，即所謂的經絡辨證，如頭風中，他論述道: “在右屬痰…在左屬風”;中風中“在左屬死血、瘀血; 在右屬痰、有熱，并氣虛”、積聚痞塊中“痞塊在中為痰飲，在右為食積\\(一云痰\\) ，在左為血塊”?！兜は姆ā分羞€根據脈象、痰的性質及全身癥狀對痰證的轉歸預后做了一定的論述。
如久得脈澀，卒難開也; 痰成塊，或久咯不出，兼氣郁者，難治; 氣濕痰熱者難治。大大擴展了痰的辨證范圍，使得辨證不斷的得到擴展、規范和全面。此外，丹溪還認為痰的癥狀及證型并不是一直不變的，而是變化的。如《丹溪心法》中云: “又王隱君論云: 痰清白者為寒，黃而濁者為熱。殊不知始則清白，久則黃濁”。體現了丹溪以發展、變化的視角來診療疾病的哲學思想。
3 痰證的治則
3． 1 順氣為先 氣機瘀滯是痰產生的重要病機，同時痰作為病理產物，產生后亦可隨氣運行、停滯于機體的臟腑經絡，進一步的影響臟腑氣機。如《丹溪心法》中云: “氣結則生痰，痰盛則氣愈結，故調氣必先豁痰”“一婦人患脾疼后，患大小便不通，此是痰膈中焦，氣滯于下焦”“痰因氣滯而聚，即聚則礙其路道不得遠，故作痛也”。故朱震亨治痰主張應以順氣為先，調暢氣機，使全身氣機暢達，氣運行通暢無阻，津液運行才得以通暢，而無痰飲之患。如文中云: “善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！薄肮侍迪眼帐?，所以治之必先理氣為急”“又嚴氏云: 人之氣道貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患”。
3． 2 實脾土、燥脾濕治其本 脾胃位于中焦，是氣機升降的樞紐，脾主運化水濕，且喜燥惡濕，痰的產生與其有著直接密切的關系，《黃帝內經》中即有著“脾為生痰之源”之說?！兜は姆ā繁星叭?，亦有: “大凡治痰，用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多”的論述，說明若脾氣虛容易產生痰，使痰增多。本著治病求本的原則，朱震亨認為健脾燥濕是治痰的重要原則，是治痰的根本。如《丹溪心法》中云: “治痰法: 實脾土，燥脾濕，是治其本也?！惫手煺鸷嘣谟嘘P痰證的治療過程中時時注意調理脾胃，通過健脾燥濕來達到治本的目的。
4 痰證的治法
朱震亨治療痰證，突破了《金匱要略》“當以溫藥和之”的原則，常根據痰所在的部位以及痰的性質、兼證、脈象來選取適宜的治法，其治痰方法多樣。吐法: 朱丹溪在《丹溪心法》中認為，若痰證見脈浮當吐; 痰在膈上，或經絡中，應用吐法; 痰膠固稠濁用吐法; 老痰重者用吐法。下法: 痰在腸胃之間則用下法。軟堅化痰法: 咽喉中的痰結核用化痰及軟堅法; 結痰用軟堅之法。清火降痰法: 疹屬熱與痰在肺，清肺火降痰; 吐血“先痰嗽，后見紅，多是痰積熱，降痰火為急”; 喘“有痰者，用降痰下氣為主”; 熱痰用清法。攻法: 食積者用攻法。補法: 兼虛者，如氣虛、脾虛，用補法。燥濕化痰法: 濕痰用燥濕之法。消法: 頑痰用消法。汗法: 丹溪指出，痰熱可導致內傷發斑，對于痰熱則應微汗以散之; 瘧疾“內傷挾外邪同發，內必主痰。外以汗解散”。
在整個《丹溪心法》對痰證的治療中，吐法運用較多，多種痰的病證丹溪都采用了吐法。如哮喘若專主于痰，丹溪認為應大吐; 中風若痰壅盛、口眼歪斜、不能言者，丹溪認為都應用吐法，一吐不已還應再吐; 再如中暑，若暑氣入而鼓激痰飲，阻塞心竅，致手足不知動躡而卒倒者，亦可采用吐法，以及中暑氣是痰，用吐。此外，《丹溪心法》中云: “吐法中就有發散之義”，說明丹溪采用吐法，不僅取其能直折病邪，使臟腑經絡通暢之義，還取其發散之功。
5 治痰方藥
5． 1 根據痰的性質選取方藥 在用藥消痰的時候，《丹溪心法》中常根據痰的性質來選取相應的方藥。如濕痰多用蒼術、白術; 熱痰常用青黛、黃芩、黃連; 食積痰可用神曲、麥芽、山楂; 風痰用白附子、天麻、雄黃、牛黃、片芩、僵蠶、豬牙皂莢、雞子、南星; 老痰用海石、半夏、瓜蔞、香附、五倍子等; 積痰用海粉、青黛、黃芩、神曲糊丸服之，痰積咳嗽，非青黛、瓜蔞不除。青礞石丸、神芎丸、檳榔丸可去濕痰; 中和丸能治濕痰氣熱; 濕痰帶風，以千緡湯、墜痰丸固捷; 濕痰帶風喘嗽者，以皂角、蘿卜子、杏仁、百藥煎，姜汁丸噙化; 嘈雜若濕痰氣郁，不喜食，三補丸加蒼術、倍香附子。有喘急風痰上逆者，大全方千緡湯佳，或導痰湯加千緡湯佳; 人參前胡湯治風痰頭暈目眩; 白附子丸治風痰上厥，眩暈頭疼。痰厥者，乃寒痰迷悶，四肢逆冷，宜姜附湯。斑屬風熱挾痰，自里發于外用通圣散。諸多痰證都用二陳湯和保和丸健脾化痰。并且創立了越鞠保和丸以順氣化痰。
5． 2 根據痰的部位用藥 痰產生之后，可隨著氣運行于周身，而停聚于全身各處，故痰所在部位不同，丹溪所用方藥也有不同。如經絡間的痰用竹瀝; 脅下之痰用白芥子; 皮里膜外之痰用姜汁、竹瀝; 四肢之痰用竹瀝; 咽喉之痰用瓜蔞仁、杏仁、海石、桔梗、連翹、樸硝; 小胃丹治療膈上之痰; 痰迷心膈者，定志丸加琥珀、郁金; 二陳湯治一身之痰。
5． 3 隨治法辨證化痰 《丹溪心法》中治痰方法眾多，針對不同的治法，朱丹溪亦采有不同的方藥。如吐痰方藥就很多，《丹溪心法·中風》中，中風輕癥用瓜蒂、稀涎散，或食用醬、蔥、姜等料物所煮之蝦及汁，再以鵝翎探吐，重者用藜蘆加麝香，用姜汁調服; 《丹溪心法·咳逆》中云: “有余并有痰者吐之，人參蘆之類。痰礙氣而吃逆，用蜜水吐，此乃燥痰不出”; 《丹溪心法·小便不通》中云: “若痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐之”; 《丹溪心法·關格》中云: “有痰宜吐者，二陳湯吐之，吐中便有降”; 《丹溪心法·纏喉風喉痹》中云:
“喉痹大概多是痰熱，重者用桐油探吐。一方，射干，逆流水吐之…纏喉風屬痰熱。戴云: 謂其咽喉里外皆腫是也，用桐油以鵝翎探吐。又，用遠志去心為末，水調傅項上一遭立效，亦可吐”。此外，降痰可用潤下丸，消痰可用參萸丸，中暑屬陰虛、元氣不足挾痰者用生脈湯。
6 丹溪治痰方藥特點
6． 1 二陳湯通治一身之痰 各種不同的痰證病證都可運用二陳湯來治療，《丹溪心法》中云: “二陳湯一身之痰都治管，如要下行，加引下藥，在上加引上藥?！比缭凇兜は姆āゎ^風》云: “如有痰，即以二陳湯而佐之，他癥皆仿此”，《丹溪心法·脅痛》云: “痰流注，以二陳湯加南星、蒼術、川芎”，《丹溪心法·水腫》云: “二陳湯治濕，加升提之藥，能使大便潤而小便長”，婦人“過期淡色來者，痰多也，二陳加川芎、當歸”痿“濕痰，二陳湯加蒼術、白術、黃芩、黃柏、竹瀝、姜汁”，痛風“因于痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術”，霍亂“有吐者以二陳湯探吐”，赤白濁“肥白人必多痰，以二陳湯去其濕熱”等等。此外，使用二陳湯作為涌吐劑，也是丹溪的首創。由以上可以看出，二陳湯在《丹溪心法》中運用較多，此亦反應了異病同治的思想，其中，病證相同，即痰證，是其都可采用二陳湯進行治療的基礎。
6． 2 善用姜汁、竹瀝，且常二者同用 姜汁和竹瀝在丹溪治痰方藥中是兩味非常重要和常用的藥物，多次同時出現在各種痰的治療中，如“竹瀝滑痰，非姜汁不能行經絡”“痰在皮里膜外，非姜汁、竹瀝不可導達”“二瀝治痰結在皮里膜外，及經絡中痰，必佐以姜汁”“內傷挾痰，必用參、芪、白術之屬，多用姜汁傳送，或加半夏，虛甚加竹瀝”“痰在四肢，非竹瀝不開”“痰在膈間，使人癲狂，或健忘，或風痰，皆用竹瀝”; 中風中如半身不遂在右屬痰，以二陳湯加竹瀝、姜汁，氣虛有痰卒倒者，濃煎參湯加竹瀝、姜汁; 胃痰再加竹瀝，姜汁入內服。
竹瀝與生姜汁均擅長消痰，常相須為用。丹溪認為竹瀝有“開經絡，行血氣”之功。然竹瀝性大寒而滑利，只宜熱痰，且傷胃滑腸，生姜汁溫中益胃，胃虛不食及寒飲嘔噦常用之，寒痰濕痰之證也甚合宜。兩藥性味相制，同用時其驅痰之功更勝。故丹溪常二者同時用之。
6． 3 辨證論治痰證 在《丹溪心法》中，個體體質不同，其辨證亦存在差異，從而治療用藥亦不同。如丹溪就認為胖人、肥白之人多痰，在治療時應結合體質辨證論治。如頭痛六十八中，丹溪論述到: “如肥人頭痛是濕痰，宜半夏、蒼術; 如瘦人是熱，宜酒制黃芩、防風”; 腹痛中，丹溪認為“若肥人自覺腹中狹窄，乃是濕痰流灌臟腑，不升降，燥飲用蒼術，行氣用香附; 如瘦人自覺腹中下狹窄，乃是熱氣熏蒸臟腑，宜黃連、蒼術”; 丹溪在痞中云: “如肥人心下痞者，乃是實痰，宜蒼術、半夏、砂仁、茯苓、滑石; 如瘦人心下痞者，乃是郁熱在中焦，宜枳實、黃連、葛根、升麻?！? 帶下九十中，丹溪認為: “肥人多是濕痰，海石、半夏、南星、炒柏、川芎、蒼術、椿皮…。瘦人白帶少，如有者多熱，以炒黃柏、滑石、椿皮、川芎、海石”; 中風中丹溪認為，若半身不遂在左屬死血、瘀血，在右屬痰、有熱、氣虛，但肥人中風，口喎，手足麻木，左右應俱做痰治; “驚悸怔忡瘦人多因是血少，肥人屬痰，尋常者多是痰”“肥人肢節通，多是風濕與痰飲流注經絡而痛，宜南星、半夏。如瘦人肢節痛，是血虛，宜四物加防風、羌活”。
7 小結
作為病理產物的痰是中醫臨床治療許多常見病和疑難病必須考慮的病因，化痰可以起到治愈疾病或緩解病情的目的。早在金元時期的金元四大家之一朱震亨，善于用化痰之法治療各種疾病。本文通過對《丹溪心法》中對痰的論述進行研究，從痰的病因病機、辨證、治則治法、遣方用藥等方面分析、總結、歸納，總結了朱震亨治痰理論的理法方藥的規律。發現《丹溪心法》特別強調從痰論治疾病，這些內容充分體現了中醫“異病同治”的辨證思想。
綜上所述，朱震亨對痰證的病因病機，痰證的證型，因痰所致的疾病，以及痰證的治療都有詳盡的論述?！兜は姆ā分姓J為，痰可由外感六淫、內傷七情、飲食失宜、體質、瘀血等因素致使臟腑功能失調、氣的升降出入異常導致津液代謝障礙凝結而成。其臨床表現多種多樣，證型亦錯綜復雜，變化多端; 所致疾病廣泛。在對痰的治療上，應謹遵調暢氣機、健脾燥濕的原則，辨證論治。其治痰經驗豐富，且別具匠心，尤其善于用二陳湯健脾化痰，這對我們現在臨床診斷疾病，治療疾病，及進行臨床和實驗研究具有十分重要的現實意義和指導作用。
參考文獻:
［1］ 朱丹溪． 丹溪心法［M］． 沈陽: 遼寧科技出版社，1997: 1 －115．
［2］ 郭霞珍． 中醫基礎理論專論［M］． 北京: 人民衛生出版社，2009:145．
［3］ 劉桂榮，隋廣馨，王玉平．《丹溪心法》痰病觀淺析［J］． 山東中醫藥大學學報，1997，21\\(5\\) : 385．
［4］ 王榮錦．《丹溪心法》治痰經驗剖析［J］． 新中醫，1999，28\\(9\\) :23 － 24．
［5］ 宋大橋． 淺論丹溪治痰特色［J］． 江西中醫藥，2011，42\\(5\\) : 9 －11．
