中醫“治未病”思想是古人對疾病超前的認識，是中醫預防醫學思想的精華，起源于《黃帝內經》《難經》，經后世醫家不斷補充與發展。漢代張仲景在其《金匱要略》中，首篇就論述了“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的肝病治脾原則。并且以“肝虛則用此法”即“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”的法則治療肝病。本文主要討論“益用甘味之藥調之”的“甘藥”小建中湯治療肝病的理論及臨床。
1 理論探討
小建中湯是張仲景的名方，方由飴糖一升，桂枝三兩，芍藥六兩，炙甘草二兩，大棗十二枚，生姜三兩組成。
張仲景在其著作中共有五條論述了小建中湯: 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。\\(《傷寒論》第 100 條\\) 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。\\(《傷寒論》第 102 條\\) 虛勞，里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。\\(《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治第 13 條\\) 男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。\\(《金匱要略》黃疸病脈證并治第 22 條\\) 婦人腹中痛，小建中湯主之。\\(《金匱要略》婦人雜病脈證并治第 18 條\\) 。
縱觀諸條，并參考后世各家注解，小建中湯是一方平補陰陽，益氣養血的良劑，其能溫中焦，健中氣，調補脾胃，治療陰陽兩虛的虛勞所致的各種疾病。張仲景在原文中并沒有明確說明“甘味之藥”就是小建中湯。但后世醫家通過對張仲景著作的分析、方劑的研究及臨床試驗，提出了以小建中湯為主的“甘藥”防治肝病。其中，曹穎甫尤其重視用小建中湯防治肝病，其對《金匱要略》中論述小建中湯的條文有獨到的發揮。
對于“虛勞里急”一條，曹穎甫在《金匱發微》中這樣說: “里急以下諸證，用小建中湯，此乃第一篇所謂治肝補脾之方治也?！辈芊f甫把張仲景的論述相聯系，提出了此條實際是對肝病治脾這一“治未病”思想的具體運用。并繼續解釋說: “厥陰含少陽膽火，膽虛則氣餒而悸。肝膽之火逆于太陰，則腹中痛。膽火下泄，則夢失精。陰泄于下，腦應于上，則為衄。脾精不行于四肢，故四肢酸楚而手足煩熱。脾精不上承，故咽干而口燥。其病在脾，致病之由則為肝膽。此證肝膽俱虛不任瀉，故特出建中湯以補脾，使肝臟不虛，則膽火潛藏?！辈煌谄渌⒓?，曹穎甫把此條中的諸證均歸結為膽火所引起，認為以小建中湯補脾來治療，目的在于潛藏膽火，然后諸證除。
對于“男子黃”一條，其解釋為: “此亦肝膽乘脾之方治也。首篇云: 知肝傳脾，必先實脾。男子黃，小便自利，則脾臟之濕欲去，而本臟先虛，脾虛而膽邪乘之……用甘味之小建中湯，此正因脾臟之虛，而先行實脾?！睆囊陨系恼撌鲋锌梢钥闯?，曹穎甫認為小建中湯治療的虛勞諸證和黃疸，均是張仲景“見肝之病，之肝傳脾，當先實脾”和“益用甘味之藥調之”這一治則在具體病例上的運用。并認為“歷來注家，不知仲師立方之意，故所言多如夢囈也?！?/p>
小建中湯治療虛勞和黃疸\\(痿黃\\) 是歷代醫家都認可并且使用的，但鮮有人提及此即肝病治脾的治未病思想，惟曹穎甫一語道破。
2 臨床應用
以下是筆者整理的有關期刊、書籍公開發表的運用小建中湯治療肝病的臨床實例。
劉紅書等用小建中湯為主隨證加減治療慢性乙型肝炎合并慢性胃黏膜炎癥、潰瘍病變 46 例，選擇無明顯陰虛火旺及濕熱征象患者為治療對象，以本方加黃芪、茵陳、白花蛇舌草、麥芽、沙參、烏梅等為基本方，以上腹部不適、飽脹疼痛、惡心嘔吐、上腹壓痛、飲食量的增減與胃黏膜病變相關的癥狀體征變化和治療前后胃鏡、肝功、乙型肝炎五項指標的改變為評定療效的依據，30 d 為 1 個療程，經過 1 個療程后，18 例顯效，24 例有效，4 例無效。筆者認為，乙肝合并胃腸病變，西醫認為此種病變是肝炎的一種肝外損害，發病率可達100% ，但發病機制尚不清楚。中醫把它看做是木病及土的表現，即肝病傳脾，運用治未病的理論，可以從“實脾”來治療，一方面改善患者消化道的癥狀，增食欲，強體質; 另一方面，更重要的是對肝病的后期治療有者重要意義。
張吉蘭用加味小建中湯治療乙型肝炎 32 例，患者主要癥狀為消化系統功能低下，方用小建中湯加黃芪、白術、茯苓、板藍根、牡丹皮等，療程為 0． 5 a，結果 32 例患者自覺癥狀均消失，HBsAg 有 24 例轉陰，9 例肝功損害明顯患者，7 例恢復正常。0． 5 a 后復查，24 例持續轉陰性?；颊唠m有乙肝，但其脾胃虛弱癥更突出，用小建中湯加減，是實脾以強中焦，不治肝而肝病自愈。
陳麟治黃疸，患者患病 1 a 余，西醫檢查后診斷為“溶血性黃疸”，服西藥不效。癥見面部肌膚發黃，色淡晦暗，兩目鞏膜微黃而暗滯，四肢軟弱乏力，心悸短氣，語言低微，納呆，便溏，舌淡苔薄白，脈濡細。以溫中健脾，補養氣血，用小建中湯和當歸補血湯治療。7 劑后食增面色轉潤，原方加懷山藥連服 20 劑愈。
萬健臣治一男子，年齡 20 歲，身目俱黃，目珠不黃，小便自利，手足煩熱，諸醫治療不效。診其脈細弱，思其為脾虛而榮血虛餒，不榮于肌肉，土之本色外越，與小建中湯加人參當歸，10 劑熱止黃退。
3 小建中湯治療肝病的運用指征
在臨床實際中，運用小建中湯治療肝病不是絕對的。并不是所有肝病都伴有脾胃癥狀，都需要用“甘藥”來“實脾土”，張仲景也說: “肝虛則用此法，實則不在用之?！迸R床上很多肝病患者屬實證，而小建中湯是補劑，誤用則不但沒“強脾土”，反而加重肝病，故要辨證論治。對于運用的指征，黃煌教授的經驗方便臨床操作。
黃煌教授在其《經方的魅力》中曾說: “我把小建中湯當做保肝藥看待，常以小建中湯治療肝硬化腹水，證見消瘦、大便干結、腳攣急者，本方對改善肝功能有效。但有感染及出血則不可用本方?！痹凇稄堉倬?50 味藥證》中說: “本方是保肝藥。本人多用于慢性肝炎，尤其是具有腳攣急、腹壁比較緊張者?！?/p>
可以看出，黃教授不但肯定了小建中湯治療肝病的作用，而且還明確了小建中湯運用的指征: 患者體質呈現出一種“虛弱”的狀態，體質較差; 肝病伴有或者以脾胃癥狀為主; 腹診腹肌痙攣，常伴有腳攣急。黃教授的經驗使小建中湯在使用時有了依據，這些指征明確、具體，更能發揮其在治肝病的優勢。
根據“治未病”思想而用小建中湯在臨床治療肝病是仲景肝病治脾、益用甘藥的具體運用。不可否認其在治療肝病尤其是防止肝病并發癥方面的功效。但臨床運用小建中湯治療肝病需辨證論治，也可以黃煌教授的小建中湯指證為依據，確能用小建中湯者，可放膽用之。
參考文獻:
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［2］劉紅書． 小建中湯治療慢性乙型病毒性肝炎合并胃粘膜病變［J］．山東中醫雜志，1999，12\\(5\\) : 211．
［3］張吉蘭． 加味小建中湯治療乙型肝炎臨床體會［J］． 中級醫刊，1990，25\\(6\\) : 59 － 60．
［4］陳明． 傷寒名醫驗案精選［M］． 北京: 學苑出版社，1998: 135 －136．
［5］黃煌． 經方的魅力［M］． 北京: 人民衛生出版社，2006: 138 －139．
［6］黃煌． 張仲景 50 味藥證［M］． 北京: 人民衛生出版社，2012: 20．
