肥胖作為當前世界四大醫學社會問題之一，其危害性已得到人類共識。隨著肥胖在全球的蔓延，如何預防和治療肥胖已經成為不容忽視的難題。肥胖癥為營養障礙性疾病，表現為體內脂肪［主要指甘油三酯\\( TG\\) ］積聚過多，和\\( 或\\) 脂肪組織與其他軟組織比例過高。無明顯病因者為單純性肥胖，有明確病因者為繼發性肥胖。肥胖癥病因復雜，由遺傳與環境因素相互作用所致。目前，西藥治療肥胖癥主要有血清去甲腎上腺素再攝取抑制劑西布曲明\\( subtramine\\) 和脂肪酶抑制劑奧利司他\\( orlistat\\) 。西布曲明通過抑制 5 － 羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取而致厭食，奧利司他可阻斷胰腺脂酶的作用而抑制脂肪吸收。但是，這兩種藥在治療肥胖癥的同時，也有較多的副作用，適用范圍受到限制。2013 －02—2013 －11，我們在飲食運動治療的基礎上，采用肥胖 1 號方聯合二甲雙胍治療脾虛痰濕型肥胖癥合并胰島素抵抗 30 例，并與飲食運動聯合二甲雙胍治療 30 例對照觀察，結果如下。
1 資料與方法
1． 1 病例選擇
1． 1． 1 納入標準 符合《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》肥胖癥的診斷標準，為單純性肥胖癥，體質量指數\\( BMI\\) ≥28\\( kg/m2\\) 。存在胰島素抵抗，即在正常血糖高胰島素鉗夾試驗中所測定的葡萄糖攝取率中低于下四分位數，且非糖尿病患者，同時符合《內分泌科專病與風濕病中醫臨床診治》中關于脾虛痰濕型肥胖癥辨證標準，并且患者知情同意。
1． 1． 2 排除標準 正在使用胰島素治療者; 繼發性肥胖;二甲雙胍禁忌證者; 妊娠、哺乳期或正準備妊娠婦女; 過敏體質及對多種藥物有過敏史者; 慢性胃腸疾病、全身狀況較差\\( 如慢性營養不良、脫水\\) 、肝腎功能不全者; 正在參加其他臨床試驗者及服用對體質量有影響的藥品或保健品者。
1． 2 一般資料
全部 60 例均為上海中醫藥大學附屬龍華醫院內分泌科肥胖專病門診\\( 32 例\\) 及住院\\( 28 例\\) 患者，隨機分為 2 組。治療組 30 例，男 18 例，女 12 例; 年齡18 ～ 70 歲，平均\\( 39． 00 ± 18． 25\\) 歲; 病程 5． 7 ～ 10 年，平均\\( 7． 50 ±2． 25\\) 年。對照組 30 例，男 17 例，女 13 例; 年齡 18 ～70 歲，平均\\( 41． 00 ± 17． 50\\) 歲; 病程 5 ～ 11 年，平均\\( 8． 25 ±2． 50\\) 年。2 組一般資料比較差異無統計學意義\\( P ＞0． 05\\) ，具有可比性。
1． 3 治療方法
2 組均予飲食及運動治療。飲食: ①根據熱量計算公式，確定患者每日需要的基礎熱量\\( J\\) :［900 ±10 × 體質量\\( kg\\) × 活動強度系數］× 4． 182，1． 2為輕度體力勞動系數，1． 4 為中度體力勞動系數，1． 6 為重度體力勞動系數; ②確定三大營養素的分配: 碳水化合物60% ～ 65% ，蛋白質 15% ～ 20% ，脂肪 15% ～ 20% ; ③少吃甜食及油煎食品，禁飲高酒精度酒; ④根據患者不同肥胖程度制訂低熱量食譜，每日總熱量控制在3 347 ～6 276 kJ。運動處方: 堅持有氧運動，包括廣播體操、散步、慢跑、騎自行車、游泳等，每次訓練持續 30 min，每周 3 次。
1． 3． 1 對照組 加鹽酸二甲雙胍片\\( 格華止，中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字 H20023371\\) 850 mg，早、晚餐后 30 min 口服。
1． 3． 2 治療組 在對照組基礎上加肥胖 1 號方。藥物組成: 茯苓 15 g，陳皮 9 g，桑葉 15 g，絞股藍 15 g，荷葉 15 g，澤瀉 15 g，丹參 15 g，冬瓜皮 15 g。每日 1 劑，水煎取汁200 mL，分早、晚 2 次溫服。
1． 3． 3 療程 2 組均 12 周為 1 個療程，1 個療程后統計療效。
1． 4 觀察指標
觀察 2 組治療前后 BMI 變化，檢測空腹血糖、空腹胰島素，計算胰島素抵抗指數\\( HOMA － IR\\) ［計算公式: \\( 空腹血糖 × 空腹胰島素\\) /22． 5］; 檢測血脂，包括總膽固醇\\( TC\\) 、TG、高密度脂蛋白膽固醇\\( HDL － C\\)及低密度脂蛋白膽固醇\\( LDL － C\\) 。進行血常規、肝腎功能、尿常規、心電圖等指標檢測，以評價用藥安全性。
1． 5 統計學方法
應用 SPSS 19． 0 統計軟件進行數據統計，計量資料用均數 ± 標準差\\( x珋 ± s\\) 表示，自身比較采用配對樣本 t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗。
2 結 果
2． 1 2 組治療前后 BMI 及 HOMA － IR 比較 見表 1?！颈?】
由表1 可見，2 組治療后 BMI 及 HOMA － IR 與本組治療前比較均明顯下降\\( P ＜0． 05\\) ，且治療組下降更明顯\\( P＜ 0． 05\\) 。
2． 2 2 組治療前后血脂變化比較 見表 2?！颈?】
由表 2 可見，治療組治療后 TC 及 LDL － C 均較本組治療前改善\\( P ＜0． 05\\) ，且 TG、TC、HDL － C 及 HDL － C 改善優于對照組\\( P ＜0． 05\\) 。對照組治療后 TG 較本組治療前改善\\( P ＜0． 05\\) 。
2． 3 不良反應 2 組治療前后血常規、肝腎功能、尿常規及心電圖檢測均未現出現異常，無明顯不良反應。
3 討 論
中醫學認為，肥胖癥的病機主要是“多痰”和“少氣”。
“多痰”誠如陳修園所言“大抵素稟之盛，從無所苦，惟是痰濕頗多”，后人多概括為“肥人多痰濕”。而“少氣”則如汪昂所言“肥人多痰而經阻，氣不運也”、“肥人形盛而氣虛”等?！秲冉洝氛J為肥胖癥的病機為本虛標實，本虛主要是脾胃不足，運化失司，或腎氣不充，精氣失藏; 標實主要是痰、濕、瘀、熱，或肝氣郁結?！饵S帝內經·素問集注》指出: “脾主運化水谷之精以生養肌肉，故主肉?！薄峨s病源流犀燭》曰“肉也者，所以主一身之肥瘦”。人至中年，脾胃運化功能逐漸減退，水谷精微不能化生輸布，蓄積體內而為痰濕脂濁，軀脂滿溢，加之年高好靜少動，形體逐漸肥胖。因此，肥胖癥為本虛標實之證，治療原則為補虛瀉實，平衡陰陽。補虛以健脾益氣、溫補脾腎為法; 瀉實則以祛痰化濕、理氣化滯為法。肥胖 1 號方方中茯苓健脾利水;陳皮理氣化濕; 荷葉、絞股藍清熱解毒; 桑葉疏風清熱; 冬瓜皮、澤瀉利水滲濕; 丹參活血通絡。諸藥合用，共奏益氣健脾、化痰除濕之效。近年來肥胖與胰島素抵抗之間的關系越來越受到人們的重視。肥胖癥患者胰島素受體數減少和受體缺陷，可發生胰島素抵抗\\( 對胰島素不敏感\\) 現象和空腹胰島素水平較高，影響到對葡萄糖的轉運、利用和蛋白質合成。脂肪組織分泌的瘦素、脂聯素、抵抗素等多種物質均與胰島素抵抗密切相關。本研究結果表明，肥胖 1 號方聯合二甲雙胍可明顯降低肥胖癥患者 BMI 及 HOMA － IR，療效優于對照組\\( P ＜0． 05\\) ，考慮肥胖 1 號方同時具有改善胰島素抵抗的作用，有待進一步研究。
肥胖癥患者在合并胰島素抵抗的同時多伴有脂代謝紊亂，蘇慶民等檢測了肥胖癥痰濕型體質血脂變化，結果顯示，痰濕型體質組的 TC、TG 及極低密度脂蛋白水平顯著高于非痰濕體質組\\( P ＜0． 05\\) 。本研究顯示，肥胖 1號方在血脂代謝的治療中僅對血總膽固醇下降有統計學意義，可能與患者治療時間較短，飲食未能嚴格控制等因素有關，還有待進一步探究。
綜上所述，肥胖 1 號方聯合二甲雙胍對于改善脾虛痰濕型肥胖癥合并胰島素抵抗患者 BMI、HOMA － IR 及血脂代謝方面具有較好療效\\( P ＜0． 05\\) ，同時避免了西藥治療的副作用，用藥更為安全，至于其改善胰島素抵抗和調節脂代謝的機制，有待進一步深入研究。
參考文獻
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