目前慢性乙型肝炎\\( chronic hepatitis B，CHB\\) 的中醫辨證仍然以傳統的望、聞、問、切四診資料為主，缺少客觀依據及療效評價體系，其證候分型仍存在較大的分歧。葉永安等統計 522 篇文獻中將完全相似的證型合并后共有 299 種證型。邢宇鋒等對3 000例慢性 HBV 攜帶者進行流行病學調查，并通過中醫辨證發現腎虛、脾虛、肝氣郁結、肝胃不和、肝膽濕熱、肝陰虛、濕熱中阻、濕困中焦、肝血虛、血瘀阻絡等證型出現的頻次居前 10 位。國內先后舉行 5 次會議對其辨證分型進行規范，但對該病的中醫證型分布仍未形成系統化、規范化、客觀化及可量化的辨證分型標準。目前多參照 1991 年中醫藥學會內科肝病專業委員會第 4 次學術會議所制定的辨證標準\\( 濕熱中阻、肝郁脾虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡、肝腎陰虛\\) ，仍需要作進一步完善。本研究以數理統計方法中的聚類分析為基礎，探討四川地區 CHB 的中醫證候分布規律，為該病的中醫辨證施治提供參考依據。
資料與方法
1 診斷及辨證標準 參照中華醫學會肝病學分會及中華醫學會感染病分會聯合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》\\( 2005 版\\)［4］CHB 西醫診斷標準，并根據課題需要制定本研究診斷標準: 血清 HBsAg 陽性 ＞ 6個月; 血清 ALT 在 1 年內反復或持續升高; HBV-DNA陰性或陽性; 肝組織學檢查提示有肝炎病變。采用橫斷面研究方法，中醫證型的判定參照 1991 年中醫藥學會內科肝病專業委員會第 4 次學術會議所制定的辨證標準，經過 3 輪專家論證，并納入 400 例患者進行預調研，最終修訂定稿。
2 納入及排除標準 納入標準: 符合 CHB 西醫診斷標準; 年齡 18 ～65 歲; 自愿參加研究并簽署知情同意書者。排除標準: 合并其他類型病毒性肝炎和\\( 或\\) HIV 感染者; 合并惡性腫瘤、肝硬化者; 經確診為急性、亞急性及慢性重型肝炎者; 合并遺傳代謝性肝臟疾病、自身免疫性肝炎、中毒性或藥物性肝損害者; 合并有嚴重的心血管、呼吸、泌尿、內分泌、血液等系統疾病者; 6 個月內有服用毒品等非法藥品史或濫用酒精史\\( 女性每日飲酒超過 20 g 或男性每日超過 30 g\\) ; 妊娠期及哺乳期婦女; 患有精神性疾病或不能合作者; 研究人員認為其他的不適合參加研究的情況。
3 一般資料 納入 2009 年 6 月—2010 年 6 月在四川地區 8 家子課題單位\\( 四川大學華西醫院、成都市傳染病醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、瀘州醫學院附屬中醫院、瀘州醫學院附屬醫院、樂山市中醫院、綿陽市中醫院、德陽市人民醫院\\) 就醫的門診及住院患者。共收 集 CHB 患 者 1 260 例，其 中 男 性 971 例\\( 77. 1%\\) ，女性 289 例\\( 22. 9%\\) ; 年齡 18 ～ 65 歲，平均年齡\\( 33. 95 ±10. 33\\) 歲。
4 研究方法 按課題組制定的 CHB 中醫證候規律研究病例報告表［5］進行問卷調查，采集患者的中醫四診信息。并納入基于專家辨證的前16 位證型 CHB 患者共計1 064 例，篩選出患者癥狀、體征頻數 ＞10%的條目，最終得到 CHB 中醫四診信息條目66 項進行統計學分析，其中癥狀及體征45 項，舌脈信息21 項。
5 統計學方法 采用 SPSS 19. 0 軟件進行統計學分析，將 66 項中醫四診信息按有\\( 1\\) 、無\\( 0\\) 建立數據庫，并進行K-means 聚類分析。
結 果
1 1 260 例 CHB 患者癥狀、體征及舌象、脈象頻數分 布 情 況 \\( 表 1、2 \\) 疲 倦 \\( 54. 9%\\) 、脅 脹\\( 51. 4%\\) 、小便色黃\\( 49. 0%\\) 、納差\\( 47. 8%\\) 、口味異常\\( 46. 6%\\) 、口渴 \\( 43. 7%\\) 、苔薄 \\( 44. 4%\\) 、脈 弦\\( 46. 6%\\) 等癥狀出現的頻率皆超過 40%。
2 1260 例 CHB 患者證型分布情況\\( 表 3\\) 經課題組 5 名主任中醫師共同辨證分析得出前 16 位證型，由多到少依次分別為脾胃濕熱、肝膽濕熱、肝脾濕熱、肝郁脾虛、肝胃郁熱、脾氣虛、肝氣郁滯、肝膽濕熱夾血瘀、肝經郁熱、脾虛濕困、脾胃虛寒、脾腎陽虛、肝脾濕熱夾血瘀、腎氣虛、肝腎陰虛、脾胃濕熱夾血瘀，并以濕熱證型、濕熱兼夾證型居多，多與脾胃相關?！颈?-3】
3 基于K-means 聚類分析的 CHB 組合證型分布情況\\( 表4\\) 經過對數據9 次聚類分析，將其歸為4 ～12 類。結合中醫學理論，發現聚類分析為 8 類證型最為恰當。從高到低分別是脾胃濕熱 \\( 326 例，30. 6% \\) 、肝膽濕熱 \\( 193 例，18. 1% \\) 、肝脾濕熱 \\( 158例，14. 8%\\) 、肝郁脾虛\\( 92 例，8. 6%\\) 、肝郁化熱\\( 89例，8. 4%\\) 、脾虛濕困\\( 74 例，7. 0%\\) 、濕熱夾肝腎陰虛\\( 73 例，6. 9%\\) 及陽虛夾血瘀證\\( 59 例，5. 5%\\) ?！颈?】
討 論
CHB 的常見臨床表現為疲倦、脅脹、小便色黃、納差、口味異常、口渴等癥狀。分析其原因在于四川地區氣候潮濕，易受濕熱之邪困阻中焦，影響脾胃運化功能，則見納差; 脾臟不能升清，四肢失養，則見疲倦; 濕熱困阻，氣機升降失調，肝氣郁結，則見脅脹、脈弦; 濕熱之邪從小便而出，則見小便色黃。
聚類結果顯示，居于前 3 位的證型為脾胃濕熱、肝膽濕熱、肝脾濕熱，與專家辨證分析的結果高度一致。結合四川的地域、氣候、飲食習慣、體質等因素，進一步證明了濕熱因素在 CHB 的發病過程中的主導地位，并將 CHB 的濕熱病機定位在脾、胃、肝、膽等臟腑，同時也驗證了專家辨證分型的準確性。說明濕熱乃 CHB 最主要病機，濕熱久蘊，阻滯氣機，肝失疏泄，則成肝郁化熱之證; 濕熱稽留難祛，瘀阻血脈，則成血瘀證候; 濕熱邪氣耗傷陰液，則致肝腎陰虛之象。
該病主要病機為濕熱，但病機核心有所不同，脾胃濕熱的病機在于脾胃的運化功能障礙; 肝膽濕熱病機在于肝膽的疏泄調暢障礙; 肝脾濕熱病機在于中焦運化、疏泄功能失司，涉及肝、膽、脾、胃等臟腑。脾胃濕熱與肝膽濕熱都有脾胃功能失調的癥狀，如腹脹、納差、胃脘胸痞滿悶不舒、便溏、黃疸等一系列脾胃癥狀。根據濕邪、熱邪比重的不同，舌診主要表現為舌紅苔白膩或苔黃膩濕熱之象。肝膽濕熱產生上述癥狀是因為肝氣橫逆犯胃，故脾胃癥狀相對較輕; 而脾胃濕熱是因濕熱之邪蘊結脾胃，受納運化失職，升降失常，故脾胃癥狀相對明顯。由此也說明了濕熱因素一直是 CHB的重要致病因素，始終貫穿中整個病程。
肝郁脾虛證也是 CHB 常見證型之一，本研究的結果與以往國內文獻報道結果一致。沈曉紅等以中醫證候量表為基礎，對 594 例輕度 CHB 患者進行中醫證候調查，并經頻數分析、聚類分析對證型歸屬進行判定，結果為該研究所納入的輕度 CHB 患者均以肝郁脾虛為主要證型。
與專家辨證相同的是脾胃濕熱、肝郁脾虛、肝郁化熱、脾虛濕困等證型，提示濕熱、肝郁、脾虛等因素仍然是 CHB 的常見病理因素，而陰虛、腎虛、血瘀等因素則主要在兼夾證型中出現，說明陰虛、腎虛、血瘀等是CHB 的發展、轉歸的主要趨勢。瘀血因素在 CHB 的病程中起著重要的作用，全國名老中醫關幼波老師也有“治黃必活血，血行黃易卻”的論述，對 CHB 的血瘀證治提供了可循之法。聚類分析及專家辨證的證型中多有兼夾證出現，如濕熱與陰虛、陽虛與血瘀、濕熱與血瘀相結合的病機，也說明該病病程長、病情反復、虛實夾雜的病理狀態。
總之，聚類分析是一種根據沒有分類的物理或抽象的變量資料相似或相近程度，將其集合分組為最相似或距離相近的一類的探索性分析方法。將之應用于CHB 中醫證候研究，為證候的客觀化研究提供了可行的思路與方法，可以降低主觀判斷的誤差，但其結果仍需與臨床實際相結合。
參 考 文 獻
［1］ 葉永安,江鋒,趙志敏,等. 慢性乙型肝炎中醫證型分布規律研究［J］.中醫雜志, 2007, 48\\(3\\): 256 －258.
［2］ 邢宇鋒,張曉暉,陳英杰,等. 慢性乙肝病毒攜帶者中醫證候分布規律調查及病機探討［J］.中西醫結合肝病雜志,2012, 22\\(4\\): 196 － 199.
［3］ 天津中國中醫藥學會內科肝病專業委員會.病毒性肝炎中醫 辨 證 標 準 \\(試 行\\)［J］. 中 醫 雜 志, 1992, 33\\(5\\): 39 － 40.
［4］ 中華醫學會肝臟病學分會,感染病學分會.慢乙肝防治指南［J］.中華肝臟病雜志,2005,13\\(12\\): 881 －891.
［5］ 鄭秀麗,馮全生,賈睿,等. 基于頭腦風暴法和德爾菲法的慢性乙肝中醫證候信息采集量表研制初探［J］.亞太傳統醫藥, 2010, 6\\(6\\): 132 －133.
