冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[1]系指冠狀動脈固定性\\( 動脈粥樣硬化\\) 和\\( 或\\) 動力性\\( 血管痙攣\\) 病變使冠狀動脈狹窄或阻塞,引起心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病,簡稱冠心病,亦稱缺血性心臟病.中醫臨床一般叫胸痹、心痛[2].是由心氣血不足,陰寒、痰濁、瘀血等邪氣留踞胸中,郁阻脈絡而致胸悶、胸膺、背、肩胛間痛、兩臂間痛、短氣等特征的一種常見的心胸病癥.筆者根據其病因病機應用活血通脈冠心湯治療冠心病心絞痛療效滿意.現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料: 選擇本院門診及住院冠心病心絞痛患86 例,采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組.治療組 43 例,男 23 例,女 20 例; 年齡 45-78 歲,平均\\( 60.64±9.80\\) 歲; 病程 3-67 個月,平均\\( 15.74±4.72\\)月; 心絞痛癥狀分級,其中輕度 8 例,中度組 22 例,重度組 13 例; 既往病史: 高血壓 28 例、高脂血癥 25 例、糖尿病 9 例、高同型半胱氨酸血癥 11 例、高纖維蛋白原血癥 5 例.對照組 43 例,男 22 例,女 21 例; 年齡 42-77 歲,平均\\( 59.57±11.25\\) 歲; 病程 4 個月-45 個月,平均\\( 17.45±4.60\\) 月; 心絞痛癥狀分級,其中輕度 9例,中度組 24 例,重度組 10 例; 既往病史: 高血壓 25例、高脂血癥 24 例、糖尿病 10 例、高同型半胱氨酸血癥 9 例、高纖維蛋白原血癥 3 例.兩組患者一般資料對比,差別無統計學意義\\( P>0.05\\) ,具有可比性.

1.2 治療方法: 兩組均常規治療抗凝抗血管治療.對照組給予單硝酸異山梨酯緩釋片 20mg 或 40mg 日一次口服,拜阿司匹林 0.1 1 次/d 晚口服,阿托伐他汀20mg 1 次 / d 晚服,美托洛爾 12.5-25mg 2 次 / d 口服,心絞痛發作時硝酸甘油片 0.3-0.6 舌下含服,硝苯地平控釋片 30mg 1 次/d 口服\\( 更適合高血壓患者\\) ,0.9%氯化鈉 250mL 加苦碟子 20mL 1 次 / d 靜滴.治療組在此基礎上給予冠心通脈活血湯[3]加減治療當歸10g、炙黃芪 30g、川芎 15g、赤芍 10g、桃仁 8g、紅花 8g、地龍 15g、丹參 20g、三七 8g、柴胡 6g、枳殼 8g、牛膝15g、降香 6g,胸疼嚴重的加蒲黃 10g、五靈脂 10g、元胡15g,氣虛無力的加人參或黨參,焦慮心煩,睡眠不好加酸棗仁 15g、合歡皮 15g、遠志 10g,上藥煎汁 200mL 每日 1 劑,2 次/d 口服,兩組療程均為 2 個月.

1.3 療效評定標準.[4]

1.3.1 心絞痛癥狀分級: ①輕度: 有較典型的心絞痛發作每次持續時間數分鐘,每周發作 2-3 次,疼痛不重,有時需口服硝酸甘油片緩解.②中度: 每天數次典型心絞痛,每次數分鐘到 10min,疼痛重,一般都需含硝酸甘油片緩解.③重度: 每天多次典型心絞痛發作,因而影響日?；顒?需多次口服硝酸甘油.

1.3.2 心絞痛療效分級: ①顯效: 癥狀消失或基本消失②有效: 疼痛發作次數、程度及持續時間有明顯減輕.③基本無效: 癥狀與治療前相同.

1.3.3 心電圖療效評定標準: ①顯效: 心電圖恢復至大致正常\\( 即正常范圍\\) 或達正常心電圖.②好轉: ST段的降低,在治療后回升 0.05mv 以上,但未達正常水平,在主要導聯倒置 T 波改變或變淺達 25%以上,或 T波由平坦變直立,房室或室內傳導阻滯改善者.③無改變: 心電圖基本與前相同.隨訪 1 年,觀察兩組病人復發例數.

1.4 統計學方法: 所有數據應用 SPSS17.0 統計軟件進行統計處理.計量資料符合正態分布的變量以 x珋±s表示,否則以四分位數間距 P50\\( P25,P75\\) 表示.計數資料以頻數\\( %\\) 表示.組間比較主要采用秩和檢驗、X2檢驗、t 檢驗分析,以 P ≦ 0.05 為差異有統計學意義.

2 結 果

2.1 兩組心絞痛療效分級比較,經秩和檢驗,z = - 2.100,p = 0.036,p < 0.05 為差異有統計學意義,說明治療組療效優于對照組.見表 1.

2.2 兩組心電圖療效比較,經秩和檢驗,z = -2.057,p= 0.040,p<0.05 為差異有統計學意義,說明治療組療效優于對照組,見表 2.

2.3 兩組復發率比較,經 Fisher's Exact Test 檢驗,p =0.028,p<0.05 為差異有統計學意義,說明治療組復發率低于對照組.見表 3.

3 討 論

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化的簡稱.冠狀動脈是供應心臟自身血液的血管,冠狀動脈發生嚴重粥樣硬化或痙攣,使冠狀動脈狹窄或閉塞,導致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病.冠心病臨床表現是心肌缺血、缺氧而導致的心絞痛,心律失常,嚴重可發生心肌梗塞,導致心肌大面積壞死危及生命.冠心病中醫病因病機屬于心脈瘀阻,心的陰陽功能損傷,陰陽氣血失調,加上勞逸不節制多種因素影響導致氣滯血瘀,胸陽不振,痰濁內生,使心臟痹阻而致病,其中人體經絡氣血功能失調,人體陰平陽秘被破壞是發病內在原因,也是發病的基礎.外因是發病的條件.《醫門法律》說胸痹乃陽虛故陰得乘之.這說明胸陽不足,陰邪上乘陽,相互搏擊而致胸痹之病.雖是胸痹、心痛與它臟,肝、脾、肺、腎各臟陰平陽秘[5],氣血失合相互關聯,密不可分的.蓋腎為先天之本,腎陽虛則不能鼓舞它臟陽氣.如脾胃失其溫煦而運化無能,脾陽不足,脈道不能充盈則心失濡養.心主血脈,為氣血運行的動力,心氣不足,鼓動無權,出現氣滯血瘀,故出現胸悶,心痛等證.如《素問痹論》說心痹者脈不通,脾為后天之本,主運化,如過食膏粱厚味,損傷脾胃以致運化失常,變生痰濁脂液,氣血瘀阻,致使氣結血凝而發生胸痛.再者肺主氣,司呼吸,主肅降.若肺氣虛或肅降失調也會影響心臟之脈絡,氣機郁滯導致血瘀而發生本病.還有暴怒生氣,肝失疏泄,肝郁氣滯,亦可誘發心絞痛.

情神因素方面.七情內傷可致氣機不暢,因氣為血帥,氣滯而血瘀,血瘀則心脈痹阻.如《靈樞、口問篇》說"憂思則心系急,心系急則氣道約,約則不利血脈通."外因方面是寒邪侵襲的影響如《素問、舉痛論》說經脈流行不止,環周不休,寒邪侵襲而滯遲,經而不行客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故必然而痛.《諸病源候論》又說: "寒氣客于五臟六腑,因虛而發,上沖胸間則為胸痹".故寒邪客于胸間則心痛矣.總之冠心病是個本虛標實證,在發病過程中,心、肝、脾、肺、腎病之本.氣滯、血瘀、痰濁、陰寒為病之標,標實本虛是冠心病的病機特點.故治療上應顧及扶正祛邪,攻補兼施的原則.筆者根據其病因病機特點自擬活血通脈冠心湯治療冠心病心絞痛.方中重用黃芪為君大補脾胃之氣,使氣旺推動血行,正可是祛瘀不傷正,當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍,活血祛瘀為臣,與黃芪相配有當歸補血湯之意,補氣生血之功,可彌補脈絡淤血引起血虛不足,地龍得黃芪之助,則通絡之力增強,能通行全身之脈,又可引諸藥周行全身,同時小量柴胡疏肝解郁,升達清陽,桔梗開宣肺氣,合枳殼升降上焦之氣而理氣寬胸,又載藥上行.加丹參、三七增強化瘀止疼作用.胸痛顯著者加降香、郁金、元胡、五靈脂理氣止痛;夾痰濁者加薤白、石菖蒲、瓜蔞.痛勢劇烈,唇紫脈澀,久痛入絡加全蝎、蜈蚣以搜剔經絡瘀阻.又據現代藥理研究[6]: 赤芍、紅花、五靈脂、當歸、川芎、坤草、葛根、蒲黃、防己、丹參、黃芪、梔子、連翹有解除冠脈痙攣作用; 赤芍、坤草、菊花、當歸、川芎、紅花、丹參、五靈脂、莪術、雞血藤、蒲黃也有增加冠脈血流量的作用,也是筆者自擬通脈活血冠心湯的理論依據,經使用臨床效果顯著,可以縮短病程,減少住院天數,防止復發,值得推廣.

參考文獻:

[1] 陸再英,鐘南山.西醫內科學[M].第 7 版.2008.267-299.

[2] 王永炎,魯兆麟.中醫高級叢書中醫內科學[M].胸痹心痛,2006.227-284.

[3] 許齊群,王錦之.高等醫藥院教材方劑學[M].1983.147-150.

[4] 中西醫結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會,1979.上海.

[5] 鄧鐵濤,郭振球.中醫基礎理論,1996,10\\( 18\\) : 124-128.

[6] 黃兆勝.21 世紀課程教材中藥學[M].2010.412-422.