楊淑蓮，主任醫師，中國中醫血液專病醫療中心、河北省廊坊市中醫醫院血液?？茖W術帶頭人，天津中醫藥大學教授，碩士研究生導師，2008 年獲首屆“河北省名中醫”稱號，第四批河北省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長運用中醫及中西醫結合療法治療各類常見血液病，茲將其診治缺鐵性貧血經驗總結如下。
1、 臨床特點
楊教授認為缺鐵性貧血常見的病因為鐵的攝入不足、吸收障礙及丟失過多所致。目前，臨床就診患者群以老人和女性居多。缺鐵性貧血臨床表現有面色萎黃或蒼白，疲乏無力，頭暈心悸，氣短及食欲不振等氣血虧虛癥狀，嚴重者可見指甲反平、不光整，甚者反甲，兒童還可出現生長發育遲緩、智力低下及易感染等癥狀?，F代醫學認為，缺鐵性貧血是一種臨床綜合征，并非一種獨立性疾病，應強調病因診斷，只有明確病因，才可能根治。近年缺鐵性貧血的發生及臨床就診患者群的分布出現了部分新的變化，一方面由于優生優育的普及和人民生活水平的提高，兒童患者呈穩步下降趨勢; 其次女性患者因社會、家庭及學習等壓力增加，情志失調，氣機不暢導致月事異常，慢性失血所致者明顯增多。隨著人類壽命的延長，老人或因年老齒落，咀嚼功能低下，或因中風吞咽障礙造成造血物質缺乏者逐步增多。
2、 病因病機
楊教授認為缺鐵性貧血屬中醫學虛勞、血虛、萎黃及黃胖范疇。多與稟賦不足、飲食不節、久病不愈及亡血失精等有關。兒童多因先天稟賦不足，后天失于調養致使脾胃虛弱，生化不足; 成年男性多因飲食不節，嗜食肥甘厚膩，或煙酒過度，濕熱困脾，日久肉腐血敗，或黑便，或痔漏失血所致; 老人多因久病大病，營血暗耗，中焦受納、腐熟功能失常所致; 女性多因妊娠需求增加或月事失血過多，新血化生不足所致?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩? “陰之所生，本在五味?！闭J為陰血不足的病因在于水谷精微攝納不足。清代徐大椿《雜病證治·血證》指出: “血者，水谷之精氣也?！笨梢娝染珰馕詹蛔闶茄摷膊〉闹匾?，故認為病位在中焦脾胃及腎，即缺鐵性貧血病機為脾胃虛弱，氣血兩虛。腎為先天之本，腎藏精，精血同源，血為精所化，腎虛則精不化血，而致血虛?！稄埵厢t通》曰: “氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血?！逼⑽笧楹筇熘?，脾胃虛弱，則氣血生化乏源?！鹅`樞·決氣》曰: “中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄镀⑽刚摗吩? “夫脾胃不足，皆為血病?！庇纱丝梢?，腎虛為根源，脾胃為關鍵。腎為先天之根，先天稟賦不足，后天失養，脾腎陽虛，溫煦滋養無權，精血不生，血之與氣，一陰一陽，互根互用，氣為血之帥，血為氣之母，血虛可致氣虛，氣虛可致血虛，日久氣血虧虛，導致貧血。
3、 辨證思路
3． 1 病因治療 楊教授認為缺鐵性貧血病因多端，病機繁復，不一而足，或因寒，或因熱，或因濕，或因氣虛，或因氣郁，或因血虛，或因血瘀，或因邪毒內蘊成癌，但最終均可導致脾胃運化失司，故脾胃虛弱，氣血兩虛為缺鐵性貧血基本病機，健脾益胃、益氣生血為其根本治則。臨證必須細審病因，四診合參。因寒者溫陽健脾; 因熱者，實熱清熱瀉火，虛熱滋陰清熱，切忌苦寒傷胃; 因濕者健脾滲濕;因氣虛者補中益氣; 因氣郁者疏肝理氣; 因血虛者養血生血; 因血瘀者活血化瘀; 因邪毒者扶正祛邪。此皆為中醫常規治法，臨證對癥選方即可，方藥不再一一贅述。
3． 2 辨證與辨病相結合 楊教授認為臨證尚需辨證與辨病相結合，辨病必需以辨證為核心。①慢性胃炎者多伴胃脹、納呆等食欲不振，宜加焦三仙、雞內金等促進運化; ②胃腸潰瘍多伴燒心、泛酸等癥，宜重用海螵蛸、瓦楞子抑酸，川楝子止痛; ③癌腫者宜加用半枝蓮、黃藥子等清熱解毒抗癌之品; ④癥瘕\\(肝脾大\\) 者宜加龜版、鱉甲、牡蠣等軟堅散結; ⑤潰瘍黑便者，加用蒲黃炭、白及粉、阿膠珠、三七\\(自擬四味止血散\\) ，以收斂、涼血、止血而不留瘀，且阿膠珠、藕粉沖調后呈黏稠膏狀，服用后可敷布于胃腸黏膜既有利于藥物緩慢排空，更好的發揮療效，又可保護黏膜創面，利于止血。臨證應注意所加辨病治療藥物必須符合辨證之病機，切忌以西醫藥理替代中醫辨證論治，一味疊加堆砌。
3． 3 重調脾胃 脾胃為氣血生化之源，飲食依靠脾胃的腐熟運化成為水谷精微，然后化生成血液。故促進飲食，增其化源尤為重要。楊教授結合多年臨床經驗，自擬院內制劑烏梅消食顆粒作為缺鐵性貧血在辨證基礎上的輔助用藥，療效甚佳。本方由枳實、雞內金、白術、焦山楂、太子參、蒲公英、烏梅、木瓜、莪術等組成，功效為健脾理氣，消食導滯，用于脾虛氣滯所致的食欲不振，食后脹滿，倦怠乏力，脘腹滿悶等。臨床觀察發現本方可促進缺鐵性貧血患者對鐵的吸收利用，同時可以有效減輕服用鐵劑所造成的不良反應。
3． 4 內外結合治療異食癖 異食癖為缺鐵性貧血之特殊表現形式，中醫學很早就有關于異食癖的描述，該癥兒童多見，成年人也有發病者。異食癖屬中醫學疳證、積滯、厭食癥范疇，患者嗜食異物，喜進食如泥土、冰塊、紙板、毛發甚至鐵屑、玻璃等等。楊教授認為，異食癖病機為調理失宜，損傷脾胃，運化失司所致。主要證型包括積滯傷脾型、氣血兩虧型。積滯傷脾型主要表現嗜食異物伴有面黃肌瘦，毛發稀疏，神疲乏力，少氣懶言，腹脹納呆，食則嘔吐，五心煩熱，急躁不安，夜啼不寐，大便可溏薄不成形，也可干結如球不易解，舌苔濁膩，脈細滑。治以健脾消積為原則。除辨證治療外，可給予山楂內金餅\\(藥物組成: 雞內金10 g，焦山楂 10 g，小麥粉 50 g。將雞內金、焦山楂用攪拌器打成細粉，與小麥粉混勻，溫水調成糊狀，放少許植物油攤成薄餅\\) 服用。同時可采用揉板門，推四橫紋，運內八卦益補脾經，揉中脘、天樞、足三里健胃消食。氣血兩虧型主要表現嗜食異物伴有面色晦黯無華，形體枯瘦，發如結穗，精神萎頓，目暗精迷，腹脹納呆，睡臥露睛，大便完谷不化，尿如米泔，舌質淡，少苔或地圖舌，脈細弱。在辨證論治基礎上同時采用三棱針挑四縫方法消疳化滯，并可采用補脾經，運內八卦，掐揉四橫紋方法。揉捏外勞宮穴，推三關，揉中脘，按揉足三里，配合捏脊療法。
4、 臨證驗案
許某，女，72 歲。2012 － 06 － 16 T 10: 00 就診。間斷面色萎黃、乏力 10 年，加重伴脅肋脹痛、黑便 7 個月。于患者 10 年前曾出現面色萎黃，自覺乏力，胃脘部間斷性疼痛，燒灼感，無惡心嘔吐，偶有心慌氣短，就診于某醫院，診斷為胃、十二指腸潰瘍，缺鐵性貧血。給予奧美拉唑等\\(具體用藥及劑量不詳\\) 、鐵劑\\(具體藥物不詳\\) 口服，因服鐵劑后胃痛加重放棄治療。近年胃脘疼痛、泛酸間斷發作，曾服湯劑及補血中藥治療未能有效控制，面色萎黃、乏力嚴重時曾輸血治療。7 個月前因家庭糾紛，情志失調后出現右側脅肋脹痛，時伴刺痛，自右肋下向背部放射，黑色軟便，日 2 次，就診于某醫院，診斷為上消化道出血，缺鐵性貧血。給予泮托拉唑、法莫替丁等輸注及輸血治療，癥狀好轉后出院，出院后繼續口服奧美拉唑等\\(具體用藥及劑量不詳\\) 抑酸藥物，面黃、乏力癥狀進行性加重，間斷黑便，為求進一步治療就診于我院?？淘\: 面色萎黃，乏力，晨起口苦，略干，活動后心悸、氣短，脅肋脹痛，易驚，無發熱，無咳嗽、咯痰，無腹痛，自汗，盜汗，手足心熱，納食差，夜寐不佳，小便黃，大便黑色軟便，舌質淡，苔白，脈弦細數。既往吸煙史 40 余年，胃十二指腸潰瘍病史 10 年，原發性高血壓病史 10 余年，冠心病病史 6 年，冠狀動脈支架術后 1年。外周血象: 白細胞計數\\(WBC\\) 11． 47 ×109/ L，紅細胞計數\\(RBC\\) 2． 56 ×1012/ L，血紅蛋白\\(Hgb\\) 65 g / L，血小板計數\\(PLT\\) 564 × 109/ L，紅細胞平均體積\\(MCV\\) 60 fl，紅細胞平均血紅蛋白含量\\(MCH\\) 21 pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度\\(MCHC\\) 22%; 血清鐵測定: 4． 53 μmol/L; 血清鐵蛋白: 6 μg/L; 上消化道造影示: 胃及十二指腸潰瘍; 腹部B 超: 慢性膽囊炎，肝、胰、脾、腎未見異常; 糞常規: 褐色軟便，隱血\\(OB\\) \\(+ + + \\) ; 心電圖: 竇性心律，ST 段壓低。
中醫診斷: 虛勞\\(肝郁乘脾，氣不攝血\\) 。西醫診斷:缺鐵性貧血，胃及十二指腸潰瘍，上消化道出血。急則治標，以收斂止血為要。思其黑便日久，便血不止則氣血難復，補血藥物亦難以吸收，強進藥物或可加重便血，故先予四味止血散藕粉調服，藥物組成: 蒲黃炭 10 g，白及粉10 g，阿膠珠 15 g，三七粉 6 g。5 劑。上藥研粉混勻，每次10 g，純藕粉 10 ～ 20 g 熱水調服，日 4 次。烏梅消食顆粒\\(院內制劑，批準文號: Z20090669\\) 10 g，每日 3 次口服。
2012 － 06 － 21 二診: 患者訴食欲好轉，大便呈褐色成形便，胃脘疼痛明顯減輕，偶泛酸，脅肋脹痛同前，仍乏力、心慌等，舌質淡，苔白，脈弦細數。糞常規: 褐色便，OB\\(+－ \\) 。思其便血基本消失，目前以肝氣不舒、肝胃不和為主癥，予柴胡疏肝散加減: 陳皮 10 g，柴胡 10 g，川芎 10 g，枳殼 6 g，白芍藥10 g，炙甘草6 g，香附4． 5 g，川楝子10 g，延胡索 10 g，海螵蛸 15 g，瓦楞子 15 g，蒲黃炭 10 g，白及10 g，阿膠珠\\(烊化\\) 15 g，三七粉\\(沖\\) 3 g。日 1 劑，水煎取汁 300 mL，分早、晚 2 次服。
上方加減服用 21 劑，脅肋脹痛、胃脘燒灼、泛酸均消失，飲食增加，乏力心慌好轉，后以歸脾湯加減調治 2 個月余痊愈。
按: 本例以胃脘疼痛、燒灼感、納差、乏力、心慌等為主癥起病，病史較長，虛實夾雜，虛證為主，可診為虛勞。平素飲食不節，加之多年吸煙史，濕熱之邪侵襲，蘊聚于胃，耗傷胃陰，損傷胃膜，瘀阻胃絡，肉腐血敗而成胃瘍。日久脾胃虛弱，健運失常，氣血生化失司，故面黃、乏力; 血不養心故心慌氣短，易驚; 加之情志失調，郁怒傷肝，肝失條達，氣滯血瘀則脅肋脹痛、刺痛; 肝氣乘克脾土，脾胃更傷，則黑便不斷。急則治其標，故初診先以蒲黃炭、白及粉、阿膠珠、三七\\(自擬四味止血散\\) 藕粉調服，以收斂、涼血、止血而不留瘀，且阿膠珠、藕粉沖調后呈黏稠膏狀，服用后可敷布于胃腸黏膜，既有利于藥物緩慢排空，更好的發揮療效，又可保護黏膜創面，利于止血; 配以烏梅消食顆粒健脾理氣，消食導滯，重在調理脾胃，促進飲食，增其化源。二診便血已止，以肝氣不舒、肝胃不和為主，故予柴胡疏肝散疏肝解郁，行氣止痛，并于方中繼予四味止血散以防便血復發。其后針對其氣血兩虛以歸脾湯加減，一是心脾同治，重點在脾，使脾旺則氣血生化有源。二是氣血并補，但重用補氣，意在生血。使氣旺則血自生，血足則心有所養。
由本例治療可以看出，患者雖為一缺鐵性貧血病例，絕非簡單補鐵可痊，病機繁復，尤要注意標本之緩急，治療更宜潛心辨證，審癥求因，止血、疏肝、行氣、益氣、養血諸治則先后有序，但重在顧護后天，調理脾胃。
參考文獻：
［1］ 侯偉，楊淑連，王繼亮，等． 四味止血散治療再障并發急性消化道出血 45 例［J］． 中醫雜志，1997，38\\(12\\) : 726．
［2］ 周振環，楊淑蓮，孫長勇，等． 烏梅消食顆粒治療缺鐵性貧血50 例療效觀察［J］． 遼寧中醫雜志，2009，36\\(1\\) : 63 － 65．
