肺炎是腦卒中后遺癥患者常見并發癥之一，此類患者多為高齡，基礎疾病多，因肢體障礙長期臥床，因吞咽困難易引起誤吸，常伴有營養不良、免疫力低下等因素，感染后易發展為重癥肺炎，死亡率高，治療難度大，社會經濟負擔重。筆者 2012 年 2 月至 2013年 8 月采用中西醫\\( 振動排痰機—腸內營養—中醫辨證\\) 三聯合治療痰熱腑實型腦卒中后遺癥患者社區獲得性肺炎，療效滿意，現總結報道如下。
1、 資料與方法
1. 1 一般資料 病例來源于 2012 年 2 月至 2013 年 8月在本院中醫肺病科住院的腦卒中后遺癥患者，除外其他急、慢性呼吸系疾患或在慢性呼吸系疾患基礎上并發肺炎者，中醫辨證為痰熱腑實證。67 例患者均為院外感染發病，按隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組，試驗組 34 例，男性 13 例，女性 21 例，年齡 43 ～101 歲，平均\\( 79. 67 ± 14. 12\\) ，缺血性卒中 28 例，出血性卒中 3 例，混合性卒中 3 例，高血壓病 21 例，糖尿病11 例，冠心病 8 例; 對照組 33 例，男性 12 例，女性 21例，年齡 56 ～101 歲，平均\\( 80. 87 ± 12. 57\\) ，缺血性卒中 30 例，出血性卒中 2 例，混合性卒中 1 例，高血壓病19 例，糖尿病 10 例，冠心病 9 例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義\\( P ＞0. 05\\) ，具有可比性。
1. 2 診斷標準
1. 2. 1 西醫診斷標準 參照 2006 年中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》的診斷標準。1\\) 新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。2\\) 發熱。3\\) 肺實變體征和\\( 或\\) 濕性啰音。4\\) WBC ＞10 × 109/ L 或 ＜ 4 × 109/ L，伴或不伴核左移。5\\) 胸部 X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上 l\\) ～ 4\\) 項中任何一項加第 5\\)項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。
1. 2. 2 中醫診斷及辨證分型標準 參照 1993 年中華人民共和國衛生部制定的《中藥新藥風溫肺熱的臨床研究指導原則》、中華中醫藥學會 2008 年發布的《中醫內科常見病診療病診療指南 ·中醫病證部分》和《中醫診斷學》擬定。痰熱腑實證，具有下述癥狀即可診斷。主癥: 咳嗽，咳痰黃稠而量多或帶血，發熱，便干便秘。次癥: 氣喘息粗，胸悶胸痛，口干咽燥，腹脹。舌脈: 舌紅，苔黃膩，脈滑數。
1. 3 入選標準 1\\) 既往有腦卒中病史，病程在 6 個月以上，有飲水嗆咳和/或長期臥床; 2\\) 符合西醫診斷標準及中醫辨證分型標準; 3\\) 年齡不限，性別不限。
1. 4 病例排除標準 1\\) 末次腦卒中病程在 6 個月內，未留任何后遺癥。2\\) 醫院獲得性肺炎。3\\) 入院 24 h內自動出院或死亡者。4\\) 病情未愈自動出院者。5\\) 活動性肺結核、HIV 陽性、器官移植術后、阻塞性肺炎等。
2、 治療與觀察方法
2. 1 治療方法
2. 1. 1 對照組 給予內科常規護理，積極治療原發病，采用西醫常規治療，主要包括: 對證支持治療如吸氧、體溫 ＞38℃給予退熱\\( 藥物或者物理降溫\\) 、補充液體，止咳、平喘，改善腦循環等。評估特定病原體的危險因素，抗菌藥物選擇根據《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》\\( 2006 年\\)及《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》\\( 2010 年\\)。
2. 1. 2 試驗組 在對照組的基礎上，重點運用以下方法: 1\\) 振動排痰機: 使用美國 G5 TherAssist 振動排痰機，基本治療頻率為15 ～35 CPS，20 min/次，2 次/d; 痰液黏稠者治療前可進行生理鹽水 4 mL + 氨溴索 30 mg霧化吸入以稀釋痰液; 對于無自主咳痰能力及昏迷的患者，治療前準備好吸痰設備，并在操作中隨時觀察患者的反應。2\\) 腸內營養支持: 通過鼻胃管進行腸內營養支持，并抬高床頭至 30 ～ 45 度，選用華瑞制藥公司生產的腸內乳劑 TPF － D\\( 瑞代\\) ，首次給予 500 mL，根據患者的個體情況逐漸加量，足量為 1 000 ～ 1 500mL，通過鼻胃管 24 h 持勻速滴注。3\\) 中醫治療: 星蔞承氣湯加味方口服或鼻飼，藥物組成: 全瓜蔞 30 g、生大黃 10 g、芒硝\\( 分沖\\) 10 g、膽南星 9 g、炙麻黃 8 g、生石膏\\( 先煎\\) 30 g、蘇子 10 g、杏仁 10 g、厚樸 10 g、紫苑10 g、白茅根 30 g、枇杷葉 10 g、生甘草 10 g，由中日友好醫院中藥煎藥室提供，200 mL/袋，1 袋/次，2 次/d。若大便已通，去芒硝，生大黃減量至 3 g。
2. 1. 3 療程 7 d 為 1 個療程，根據病情，可以連續 2個療程。
2. 2 觀察方法 1\\) 對主要癥狀\\( 咳嗽、痰色、痰量、胸痛、口干咽燥、腹脹便秘\\) 及體征\\( 體溫、呼吸頻率、肺部啰音\\) 進行記分; 分無、輕、中、重四級; 記分權重為0、2、4、6 分。分別于治療前后觀察并記錄。2\\) 記錄治療前后血常規、C － 反應蛋白\\( CRP\\) 、尿常規、肝功能、腎功能、胸部 X 線等。3\\) 記錄治療期間不良反應的發生情況。
2. 3 統計學方法 所有數據資料采用 SPSS 17. 0 統計軟件進行統計學分析，計數資料以率表示，用 χ2檢驗，計量資料采用均數 ± 標準差\\(珋x ± s\\) 表示，兩組間比較用 t 檢驗，等級資料用非參數檢驗。以 P ＞ 0. 05 為差異無統計學意義，P ＜0. 05 為差異具有統計學意義。
3、 療效觀察
3. 1 療效判定標準 參照 1993 年中藥新藥臨床研究
指導原則\\( 第一輯\\) 風溫肺熱病及 2002 年中藥新藥臨床研究指導原則制定療效判定標準。1\\) 痊愈: 癥狀、體征消失或基本消失，胸部 X 線片炎性反應全部吸收者，中醫證候積分減少≥95%。2\\) 顯效: 癥狀、體征明顯改善，胸部 X 線片炎性反應大部吸收者，中醫證候積分減少≥70%。3\\) 有效: 癥狀、體征均有好轉，胸部X 線片炎性反應部分吸收者，中醫證候積分減少 ≥30% 。4\\) 無效: 癥狀、體征均無改善或加重，胸部 X 線片炎性反應無明顯改變或擴大者，中醫證候積分減少不足 30%。
3. 2 治療結果
3. 2. 1 兩組治療后臨床總療效比較 臨床總有效率為痊愈 + 顯效 + 有效，試驗組總有效率為 94. 12%，對照組總有效率為 75. 76%，兩組臨床總有效率比較差異有統計學意義\\( P ＜ 0. 05\\) ，表明試驗組療效優于對照組，見表 1。
3. 2. 2 兩組治療前后炎性指標比較 見表 2。兩組治療后各炎性反應指標均改善明顯\\( P ＜ 0. 05\\) ，治療后兩組炎性反應指標改善程度相近\\( P ＞ 0. 05\\) ，表明治療后兩組對炎性反應指標的療效相當。
3. 2. 3 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表 3。兩組中醫證候積分治療后較治療前均明顯減少，差異有統計學意義\\( P ＜ 0. 05\\) ，試驗組治療后中醫證候積分較對照組治療后顯著降低，差異有統計學意義\\( P ＜0. 05\\) ，提示試驗組療效優于對照組。同時兩組治療后單項癥狀積分比較，試驗組在咳嗽、咳痰\\( 痰色、痰量\\) ，尤其是腹脹便秘、口干咽燥癥狀優于對照組。
3. 2. 4 不良反應 兩組患者在治療過程中均未見明顯不良反應。治療前后患者尿常規、肝功能、腎功能檢查均未見異常。
4、 討論
2003 年由德國科隆大學附屬醫院 Hilker 等首先提出卒中相關性肺炎\\( Stroke Associated Pneumonia，SAP\\) 的概念，2010 年我國制定卒中相關性肺炎診治中國專家共識，近幾年國內開展了大量關于卒中相關性肺炎流行病學、發病機制、病原學等方面的研究，但多數研究人群為腦卒中急性期患者并發肺炎，多為醫院獲得性肺炎，而腦卒中后遺癥期并發肺炎的研究卻鮮有臨床報道。郭偉等認為卒中相關性肺炎不僅僅包括卒中急性期患者，根據系統評價只要吞咽功能障礙、肢體活動障礙\\( 長期臥床\\) 等存在，伴發肺炎者也應囊括。此類患者多為院外感染而發病，可歸類為腦卒中后遺癥患者社區獲得性肺炎，屬卒中相關性肺炎的一種。其臨床特點: 患者多為高齡，常伴有多種慢性疾病和重要器官功能減退，細胞免疫和體液免疫功能減低，因肢體障礙長期臥床，因吞咽困難易引起誤吸，特別是消化道功能下降后，易引起營養吸收失衡，造成不同程度的營養不良狀況，同時，肺炎發生增加能量消耗，極易出現低蛋白血癥或加重貧血。營養不良可減弱呼吸肌強度，影響肺通氣功能，加之呼吸道機械屏障作用減弱，咳嗽反射靈敏度下降，自主排痰能力降低，加重肺炎狀態，形成惡性循環，最終可導致多器官功能衰竭，影響治療效果，增加病死率。因此在積極抗感染治療的同時，營養支持、排痰治療顯得尤為重要。有研究表明，腸內營養支持治療既可滿足機體需要，迅速提升免疫球蛋白，糾正負氮平衡，提高機體免疫功能，控制炎性反應因子，改善貧血，又可以維持腸道屏障功能的完整性，防止腸道細菌及毒素易位，從而減輕炎性反應、防止多器官功能不全，有效提升治療好轉率。而振動排痰機，避免了手工叩背時力量的隨意性，痰液更易排出，而且相對徹底，患者臨床癥狀改善快，可明顯縮短住院時間和減少住院所需費用。
腦卒中后遺癥患者社區獲得性肺炎當屬中醫學“中風”“風溫肺熱”“咳嗽”等范疇，中醫學認為中風之后，臟腑虛損，功能失調，病邪稽留日久，正氣定必耗損，在正氣虧虛的基礎上，感受六淫外邪入里化熱，灼津煉液成痰，痰熱阻肺，肺失宣降，“肺與大腸相表里”，臟病及腑，腑氣不通，而成痰熱腑實之證。痰熱腑實證是腦卒中后遺癥患者社區獲得性肺炎常見證候類型，其臨床表現除咳嗽、咳黃痰、氣粗喘息外，還具有便干便秘，舌紅、苔黃膩，脈弦滑等特點。痰熱腑實證常見于腦卒中后遺癥患者社區獲得性肺炎的邪盛極期，往往對病情的轉歸和預后有著重要的影響一，病性特點為虛實夾雜，虛為其本，痰熱腑實為其標，根據“急則治其標”“治無緩法，速去其病則安”的原則，當以通腑化痰瀉熱為治療大法。星蔞承氣湯是王永炎院士創制的治療中風病痰熱腑實證的代表方劑，由全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝組成，具有通腑化痰瀉熱的功效，近年來被寫入多部中醫高等教材并在臨床中得到廣泛應用。筆者在星蔞承氣湯的基礎上，加用炙麻黃、杏仁、生石膏以清宣肺熱、止咳平喘，蘇子、枇杷葉、紫苑以降氣化痰，和胃通便，厚樸與生大黃、芒硝相配，加強行氣通腑之功，生甘草調和諸藥，配白茅根清熱解毒，諸藥合用，通腑化痰瀉熱之功更勝一籌?，F代中藥藥理學研究證實，大黃所含蒽醌類有致瀉、抗菌作用，對革蘭氏陽性、陰性菌均有效; 瓜蔞煎劑對葡萄球菌、肺炎雙球菌有抑制作用; 麻黃有平喘、止咳祛痰、抗過敏、解熱、抗菌抗病毒的作用; 生石膏具有退熱作用; 杏仁中的苦杏仁油對球菌有抑制作用。說明本方具有抗炎、消除氣道炎性反應和改善肺臟通氣功能的作用。
本研究結果表明，兩組治療后炎性反應指標比較療效相當\\( P ＞0. 05\\) ，但試驗組在臨床總療效、中醫證候積分療效比較上，都明顯優于對照組\\( P ＜0. 05\\) ，中醫單項癥狀療效比較，試驗組能夠明顯改善患者的咳嗽、咳痰\\( 痰色、痰量\\) ，腹脹便秘、口干咽燥?？傊?，在抗感染的同時，中西醫\\( 振動排痰機—腸內營養—中醫辨證\\) 三聯合治療，可以提高對腦卒中后遺癥患者社區獲得性肺炎的療效，值得進一步研究推廣。
