糖尿病酮癥酸中毒\\(diabeticketoacidosis，DKA\\)是臨床最常見、最嚴重的糖尿病急性代謝并發癥之一，病死率高，對于老年患者而言，預后更差。目前針對DKA的治療必須以西醫基礎治療為主。近年來，中醫學對于糖尿病酮癥酸中毒的認識逐漸深入，中西醫結合治療酮癥酸中毒收到了良好的效果，中醫藥在降低DKA病死率、改善預后方面有積極的作用。筆者在臨床實習中，有幸驗見以中醫藥輔助治療糖尿病酮癥酸中毒病案1例，預后甚佳?，F報道如下。

1 病案摘要

李××，女，84歲，主因“口干、乏力3日”于2012年12月11日收入院?；颊咂饺帐忍鹗?，入院前十余日因口腔感染就診于私人診所服用免疫、激素等復方制劑\\(具體藥物不詳\\)，近3日無明顯誘因出現口干口渴，周身乏力。入院時患者神志淡漠，精神萎靡，呼吸深大而快有酮臭味，口干渴，口腔黏膜疼痛，影響進食，疲倦乏力，右上肢不自主震顫、抽動，午后及夜間低熱，體溫最高至38℃，無汗出，自覺惡心，腹脹，無嘔吐，食欲不振，小便量少色深黃，大便3日未行。查體:T37.2℃，BP110/60mmHg，HＲ86bmp，律不齊，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹軟無壓痛反跳痛。既往高血壓、冠心病病史20余年，病情控制良好，否認糖尿病病史及家族遺傳史。急查血常規:WBC9.08×109/L，ＲBC5.37×1012/L，HGB188g/L，PLT93×109/L，N%77.0%，余\\(－\\);尿常規:尿白細胞\\(++\\)、酮體\\(++\\)、ＲBC37.50個/μl、WBC161.50個/μl、尿糖\\(+++\\)、尿潛血\\(+\\)，余\\(－\\);急癥七項:

K+3.5mmol/L，Na+157.6mmol/L，Cl－115.0mmol/L，CO2CP19.5mmol/L、GLU31.19mmol/L，UＲE-A17.38mmol/L，CＲEA95.30μmol/L，AG23.10mmol/L，OSM363.77mOSM/L，余\\(－\\);血氣分析:pH7.46，PaCO227.10mmHg，PaO280.30mmHg，實測總血紅蛋白18.10g/dl，余\\(－\\);糖化血紅蛋白:14.40%?？紤]糖尿病酮癥酸中毒，急予大劑量補液以降糖、糾正酮癥、維持水電解質平衡，并囑患者大量飲水。第1日\\(12月11日\\)補液量2800ml，共使用胰島素28IU、氯化鉀2g靜點。第2日\\(12月12日\\)空腹指血血糖21.6mmol/L，復查尿常規:尿白細胞\\(+\\)、酮體\\(+\\)、尿葡萄糖\\(++++\\)、尿pH5.0，補液量2600ml，共使用胰島素18IU、氯化鉀2g靜點。第3日\\(12月13日\\)空腹指血血糖17.5mmol/L，復查尿常規:酮體\\(+\\)、尿葡萄糖\\(++++\\)、尿pH5.0，補液治療同上。第4日\\(12月14日\\)早餐后2小時指血血糖:16.4mmol/L，胰島素減為8IU靜點，同時加用皮下注射胰島素:來得時14IU，皮下注射，每晚1次，胰島素注射液6IU，皮下注射，每晚1次，三餐前。3天后\\(12月17日\\)查空腹指血血糖:5.6mmol/L，尿常規:\\(－\\)，胰島素減為6IU靜點，來得時改為10IU，皮下注射，每晚1次。12月20日查空腹及三餐后2小時血糖分別為:6.3mmol/L、8.2mmol/L、8.6mmol/L、6.5mmol/L，復查尿常規:\\(－\\)，生化全項:K+3.8mmol/L，Na+135.1mmol/L，CO2CP18.1mmol/L，UＲEA2.72mmol/L，GLU6.0mmol/L，OSM278.90mOSM/L，停止胰島素靜點，改晚餐前胰島素劑量為4IU，皮下注射。一周后\\(12月27日\\)查空腹及三餐后2小時血糖分別為5.9mmol/L、9.4mmol/L、9.6mmol/L、6.1mmol/L，尿常規:

\\(－\\)，停晚餐前胰島素。五天后\\(2013年1月1日\\)空腹及三餐后2小時血糖:7.1mmol/L、9.6mmol/L、7.4mmol/L、8.0mmol/L，尿常規:\\(－\\)，急癥七項:

K+3.67mmol/L、GLU6.20mmol/L、UＲEA2.70mmol/L，余\\(－\\)。改早餐、午餐前胰島素注射劑量為4IU。2013年1月6日查空腹及三餐后2小時血糖:

5.4mmol/L、6.7mmol/L、6.3mmol/L、5.9mmol/L，停早餐及午餐前胰島素注射，僅保留來得時10IU，皮下注射，每晚1次。1月13日復查空腹及三餐后2小時指血血糖:5.5mmol/L、8.2mmol/L、8.4mmol/L、7.6mmol/L，因家屬拒絕取血，故未行靜脈血相關檢查，患者病情好轉出院。

自入院起便同時予中藥湯劑口服。一診\\(12月11日\\):患者失神，面色紅絳，口干渴而痛，乏力納差，右上肢時有震顫、抽動，午后及夜間發熱，腹脹，小便量少色深黃，大便3日未行，夜寐差。舌紅絳，中有裂紋，無舌苔，脈細數。中醫辨證屬陰虛火旺、風動痰擾，擬方:生地30g，玄參30g，麥冬30g，石斛30g，焦梔子10g，連翹30g，黃連10g，厚樸10g，銀花30g，淡竹葉15g，天麻30g，鉤藤30g，生龍齒30g，地龍30g，僵蠶10g，石菖蒲15g，郁金15g，遠志15g，穿山甲10g，豆蔻30g，雞血藤30g，忍冬藤30g。4劑，水煎服，日1劑。二診\\(12月15日\\):患者少神，兩顴紅赤如妝，口中疼痛，右上肢抽動較前明顯減輕，可進食流質食物，仍有口干、口渴、乏力及午后低熱，小便量多色黃，大便質稀量少，夜寐安，舌暗紅，中有裂紋，根部有少量黃垢苔，脈細數。氣陰不足，邪熱留戀，胃氣漸復，上方去天麻、鉤藤、石菖蒲、郁金、遠志、穿山甲、生龍齒、雞血藤、金銀花、淡竹葉，加沙參30g，太子參30g，山萸肉15g，鱉甲30g\\(先煎\\)，赤芍30g，丹皮30g，柴胡10g，黃芩10g，陳皮10g，香附10g，佛手30g，7劑，水煎服，日1劑。三診\\(12月22日\\):患者少神，面色微紅明潤，無口中疼痛，右上肢抽動，可正常進食，口干、口渴較前減輕，未發午后身熱，二便同前，夜寐安，舌暗紅，中有裂紋，舌根、舌中均有舌苔，苔黃膩而腐，脈細數。陰液仍虧，胃氣壅遏，濕熱漸生，二診方中去山萸肉、柴胡、黃芩、僵蠶、地龍、佛手，加茯苓30g、扁豆衣30g、砂仁10g、茵陳30g、荷梗30g、生薏苡仁30g，10劑，煎服法同前。服藥后患者諸癥好轉，效不更方，再進10余劑，已無口干、口渴，食納可，二便調，病瘥出院。此后又于門診定期就診，口服中藥湯劑，現來得時改為6IU，皮下注射，每晚1次，血糖控制良好。

2 討論

糖尿病屬于中醫“消渴”范疇，DKA作為糖尿病的急性并發癥，依據其臨床表現，一般認為即中醫所言“口臭”、“惡心”、“嘔吐”等病證。中醫認為消渴的病機主要是陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標，二者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。病變臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關鍵，三臟之間，互相影響。本例患者高齡體弱，肝腎精血不足。平素喜嗜甜食，損傷脾胃，中焦運化失職，一則后天生化乏源，氣血虧虛;二則積熱內蘊，生痰致飲，化燥傷津，陰液煎竭。加之復感外邪，火毒自口腔而入，內外相合，燥火內熾，彌漫上、中、下三焦，煎灼真陰，故急速發為危重病證。其面色紅絳，口干渴而痛，午后及夜間身熱，舌紅絳，中有裂紋，無苔，脈細數均為陰虛燥熱至極之征象。右上肢震顫、抽動概因陰血煎熬，火熱盛極，煉液成痰，引動內風而致。治療當以滋陰生津、潤燥泄火為要，而尤以滋腎陰為重。如《景岳全書·三消干渴》所言:“凡治消之法，最當首辨虛實…若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上、中、下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復，則病必自愈。若但知清火，則陰無以生，而日見消敗，益以困矣?！北纠颊卟C雖虛實錯雜，但腎水不足乃是病之根源，故遣藥組方時滋補腎陰始終貫穿全程。一診方中以大劑量生地、玄參、麥冬、石斛滋陰潤燥、壯水制火;焦梔子、連翹、銀花、忍冬藤清熱解毒、疏散風熱，合淡竹葉以透熱除煩;天麻、鉤藤清熱平肝、息風止痙;僵蠶、地龍通絡祛痰止痙;石菖蒲、郁金、遠志化痰開竅，合生龍齒以安神定志;黃連、厚樸辛開苦降，合豆蔻化濕行氣消腹脹;雞血藤養血行血;又以穿山甲走竄之性活血消瘀，因燥熱之毒煎灼陰液，必致血行粘滯、邪熱郁閉，而穿山甲“其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑貫徹經絡，透達官竅，凡血凝血聚為本，皆能開之”\\(《醫學衷中參西錄》\\)，故全方在滋養陰液的基礎上，集消、清、補于一體，所用之藥多為甘潤清涼之性，潤燥不傷陰，清熱不留邪，以奏全效。

二診時患者右上肢震顫、抽動明顯好轉，內風已息，故去天麻、鉤藤、石菖蒲、郁金、遠志、穿山甲、生龍齒、雞血藤。然患者仍有口干口渴、乏力及午后低熱等陰虛火旺之象，舌質由絳轉為暗紅，舌根部有少量黃垢苔，說明燥熱雖減，但陰精仍虧，且伴生血瘀，胃氣待復，故加用沙參、太子參益氣養陰，鱉甲滋陰潛陽、退熱除蒸，山萸肉酸澀補腎益精，赤芍、丹皮清熱涼血、活血化瘀，柴胡、黃芩清解少陽郁熱，陳皮、佛手、香附和中健脾，促進中焦運化。

三診時患者口干口渴已減輕，未發午后身熱，舌暗紅，舌根、舌中均有舌苔，但苔黃膩而腐，說明邪熱基本已退，仍以陰虛為本，初復之胃氣受壅遏以致濕熱漸生，故于二診方中去柴胡、黃芩、山萸肉、僵蠶、地龍、佛手，加茯苓、生薏苡仁、扁豆衣、砂仁健脾和中化濕，茵陳、荷梗清熱祛濕，以使中焦運化如常，氣血生化有源，培護正氣。

綜上所述，雖然在DKA的臨床診治中，現代醫學的地位不可撼動，但單純西醫治療往往有療效不平穩、易復發等缺陷。在此基礎上，中西互參，審時度勢，明辨標本緩急，結合中醫辨證治療，對于DKA患者平穩降糖降酮、提高生存質量、降低病死率、改善預后有積極的作用，值得臨床進一步研究推廣。

參考文獻
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