肝硬化腹水是肝硬化、肝功能失代償期早期和最常見的并發癥之一,屬于中醫鼓脹范疇。從中醫鼓脹而言,由于黃疸、積聚等失治發展而來,病變臟腑病及肝、脾、腎三臟,三臟同損,形成氣滯、血瘀、水阻的病理改變,為中醫四大難證之一\\(風、癆、鼓、膈\\)。本人臨床診治鼓脹病有些粗淺體會,分述如下。
1 病因病機
鼓脹的病因病機主要有情志所傷、飲食不節、黃疸積聚日久、寒熱內郁、感染血吸蟲及感受濕熱疫毒之邪等。其作用于人體,使肝、脾、腎三臟功能失調,導致氣滯、血瘀、水停,氣、血、水三者交阻腹中,是鼓脹病“標實”的一面,肝、脾、腎三臟功能衰退,氣、血、陰、陽虧損是其“本虛”的一面。肝、脾、腎之間的病理關系主要表現如下。
肝病及脾:情志失調可損肝臟,而致肝郁氣滯,進而肝血瘀阻。肝氣郁結可以克脾犯胃,以致木賊土虛,脾運失健,水鼓不化精微而生水濕,停留腹中,鼓脹乃成。
脾病及肝:黃疸日久,酒食不節,均可因濕邪損傷脾胃,脾運不健,水濕內停,壅滯中焦,肝為水濕所困,氣機不能舒暢,則致肝氣郁結,久之則致血瘀,即“土壅木郁”之謂。
肝腎相因:肝藏血,腎藏精,精血相生,肝腎同源。
肝氣郁結可以化火傷陰,導致肝腎陰虛。勞欲傷腎、腎陰不足,不能滋養肝水,也可導致肝腎陰虛。
脾腎互補:脾為后天之本,腎為先天之本,脾虛不能化生氣血以滋養補充腎精,可致腎精不足,腎氣虧損。而腎陽衰微不能溫運脾陽,則可導致脾腎陽虛,加重水濕滯留。
2 辨證論治對于鼓脹的治療,從臟腑而論,重點為脾腎兩臟,水為陰邪,而水液的運化,除肺與三焦外,重點為脾的升清、腎的開合,而脾腎的功能主要以陽氣為其功能表現,故治療上,強調以溫陽利水為總的治則。
分型證治:將肝硬化腹水臨床分為5型。
①水濕內阻型:病機為脾失健運,水濕不化,表現為腹大脹滿,按之不堅,舌苔白膩,治療以運脾化濕,方用胃苓湯加味:蒼術、厚樸、陳皮、澤瀉、豬苓各10g,桂枝15g,大腹皮、茯苓、炒白術各30g,炙甘草3g。方中桂枝配茯苓,以化氣行水。
②寒濕困脾型:區別于水濕內停一點為患者有怯寒怕冷,舌淡體胖,脈濡緩,治療以溫陽健脾,化氣行水,方用加味實脾飲:制附子6g,干姜、厚樸、大腹皮、檳榔、桂枝、炒白術、白芍各10g,生黃芪、茯苓各30g,炙甘草5g。方中以附子、干姜配茯苓溫陽利水。以白芍易木瓜,以制附、姜之辛燥發散之性。
③脾陽虛衰型:患者以午后腹脹甚為特點。治療以溫補脾陽,化氣行水,方用支氏加味苓桂術甘湯:
生黃芪、茯苓各60g,生白術30g,桂枝、萊菔子各15g,炒麥芽、仙靈脾各10g,炙甘草5g。方中桂枝配茯苓,加仙靈脾,加強溫補脾陽,化氣行水之力。仙靈脾溫而不燥,具有溫補脾陽之功。
④腎陽虛衰型:患者以入暮腹脹為甚,畏寒肢冷,大便溏薄為特點。治療以溫補腎陽,化氣行水,方用加味真武湯:制附子、茯苓、白芍、生姜、桂枝各18g,生白術12g。⑤肝腎陰虛型:患者除腹脹大外,主要為舌紅、少苔,脈細,治療以育陰利水,方用滋水清肝飲去梔子:生地、白芍各15g,當歸、酸棗仁、山萸肉、茯苓、山藥、柴胡、丹皮各10g,佐以肉桂3~6g以引火歸元。
另外,治療肝硬化腹水,除肝腎陰虛型外,在腹水消退后以以下兩方交替應用,以培元固本:方一:加味苓桂術甘湯,主要藥物為:生黃芪60g,茯苓、生白術各30g,桂枝、萊菔子各15g,炒麥芽10g,炙甘草5g。方二 :復方山萸肉湯,主要藥物為:山萸肉、黨參各15g,炒山藥30g,枸杞子、何首烏、女貞子、白芍、當歸、炒白術、炒麥芽各10g,炙甘草5g。
3 用藥宜忌
3.1 切忌攻伐太過鼓脹,本虛標實,攻下逐水、破血化瘀乃其禁忌。攻下逐水,傷津劫液,以致陰虛更甚;陰虛則內熱,熱盛則傷絡。鼓脹雖有瘀積,但不可妄投破血逐瘀之劑,以免有致出血之虞。故治療強調切忌攻伐太過,祛邪應“衰其大半而止”。
3.2 滋陰勿過膩滯陰虛鼓脹治宜多用滋柔之品以補肝腎之陰,但滋膩太過易助濕礙運,壅滯氣機,使氣血水裹結益深,病情纏綿難愈。故處方用藥宜滋而不膩、補而不滯,有陰虛證,而滋陰勿過滋膩,往往佐以引火歸元之品。
3.3 活血貫穿始終血瘀乃為鼓脹之病加重和復發的重要因素,血瘀而氣滯水停,胃絡瘀阻,脾運呆滯;血瘀日久則化熱傷陰動血,故活血化瘀貫穿于鼓脹治療的始終。但應用活血祛瘀藥時,宜配伍滋陰清熱或淡滲利水之品,切忌辛香溫燥,恐傷陰耗血,動血生風。
3.4 重視后天之本脾胃乃后天之本,氣血生化之源,陰虛鼓脹,調理脾胃助其生化非常重要。朱丹溪說:“以氣之為病,痞悶壅塞似難于補,恐增病勢。不思正氣虛者不能運行,邪滯所著而不出,所以為病?！督洝吩?壯者氣行而愈,怯者著而成病,茍成氣怯不用補法,氣何由行?”又云:“以求一時之快,不知寬得一日半日,其腫愈甚,病邪甚矣,去死不遠?！?br>
3.5 溫陽以助利水腹水消退后的鞏固治療,仍以培補脾腎為主。概括起來,符合明末清初醫家喻昌《寓意草》的治療法則:培養一法,補益元氣;招納一法,升舉陽氣;祛邪為解散一法,開鬼門,潔凈府。
體會:肝硬變腹水屬中醫“臌脹”等范疇,其病機不外乎病久耗氣傷陽,以致脾陽久虛不能充養腎陽,終則脾腎陽氣俱傷,陽虛無以運化水濕,水邪內聚而小便不利、水朦脹滿。根據“腎為水火之臟,主化氣而利水”的理論,用溫陽利水治療本病,療效明顯提高,腹水消退快,并發癥少,肝功能亦有明顯的改善。脾土虛衰確為形成本病及轉化的極為重要因素,故云:臌脹之成,根于脾胃。攻逐之品對消除腹水雖有療效,但不能鞏固,旋即復起,徒傷其正,筆者認為肝硬化腹水是一種久治難愈的病癥,治療過程中始終要注意健脾,同時要補益肝腎之陰。腹水消退后的鞏固治療,仍以培補脾腎為主,本著“治病必求于本”的原則,給予溫陽健脾利水方法,對消除腹水、緩解癥狀、改善肝功能、提高血清蛋白、糾正蛋白,防止腹水復發等具有確切的作用。
參考文獻
[1]李超賢 李生雪.張國泰教授治療肝硬化經驗[J].四川中醫,2012,30\\(07\\):254.
[2]王琳.健脾利水法治療肝硬化腹水臨床觀察[J].光明中醫,2010,25\\(9\\):899.
[3]王政梅.調理脾胃為主治療肝硬化腹水的臨床體會[J].China Healthcare Frontiers,Mar 2009,4\\(6\\):40.
[4]楊亞峰,汪紅兵.溫陽健脾利水法治療肝炎肝硬化41例療效觀察[J].中國民間療法,2002,10\\(4\\):54-55.
