原標題：31例青少年腮腺腫瘤臨床和病理分析。
【摘要】目的 探討青少年腮腺腫瘤的臨床和病理特點，為其治療提供臨床證據。方法 對31例10 ~ 19歲青少年腮腺腫瘤患者的臨床和病理資料進行回顧性分析，并將其與同期收治的516例成人腮腺腫瘤患者的臨床特點和組織病理類型加以比較。結果 青少年腮腺腫瘤中惡性腫瘤比例高達38. 7% （ 12 /31） ,但在成人僅占17. 0%（ 88 /516） . 31例青少年腮腺腫瘤中，良性腫瘤19例，占61. 3% ,其中以多形性腺瘤居多，占良性腫瘤的89. 5%（ 17 /19） ;惡性腫瘤中以黏液表皮樣癌居多，占惡性腫瘤的41. 7% （ 5 /12） . 31例腫瘤患者均接受手術治療，其中2例惡性腫瘤術后放療。結論 青少年腮腺腫瘤的腫瘤病理類型與成人有明顯不同，應當引起重視。對于青少年腮腺腫瘤，應重視手術治療的早期性和徹底性。
【關鍵詞】青少年；腮腺腫瘤；病理；手術治療；多形性腺瘤。
腮腺腫瘤是頜面部的常見病，但關于青少年腮腺腫瘤病理類型及臨床特點鮮見報道。筆者對31例10 ~ 19歲青少年腮腺腫瘤患者的臨床資料進行分析，并將其與同期收治的19歲以上成人腮腺腫瘤患者特點加以比較，報告如下。
1、資料和方法
1.1一般資料
2003年1月-2015年6月在中山大學孫逸仙紀念醫院口腔頜面外科進行初次手術治療的10 ~19歲青少年腮腺腫瘤患者31例，男17例，女14例。同期初次手術治療的19歲以上成人腮腺腫瘤患者516例，男299例，女217例。
31例青少年腮腺腫瘤患者，病史最短1個月，最長8年，平均29個月。初始表現為腮腺區無痛性、漸大性質硬包塊，大小1. 0 cm × 1. 0 cm到10 cm × 10cm不等，良性病例腫物界清，活動度好，無局部功能障礙； 5例腮腺惡性腫瘤患者術前伴面癱、局部疼痛、皮膚潰爛，3例腮腺惡性腫瘤患者術前伴區域性淋巴結轉移，全身轉移者未見。
1. 2治療方法
31例青少年腮腺腫瘤患者均經手術治療，術中行快速冰凍切片。良性腫瘤行保留面神經的腫物切除和部分腺葉切除；惡性腫瘤行腮腺全切術，術中盡量保留面神經，其中5例應用皮瓣或肌瓣、肌筋膜瓣修復腮腺區缺損，包括顳肌筋膜瓣2例、頦下肌筋膜瓣2例、斜方肌皮瓣1例。所有病例術后均常規病理檢查確診。術后除2例惡性腫瘤患者進行放療外，其余均未行放化療。
2、結 果
根據2005年版世界衛生組織頭頸腫瘤新分類[1],涎腺惡性腫瘤分為24類，良性上皮性腫瘤分為10大類，本研究所有患者腫瘤病理類型有25種，良性腫瘤有8種：多形性腺瘤、腺淋巴瘤、囊腺瘤、基底細胞腺瘤、嗜酸細胞腺瘤、肌上皮瘤、管狀腺瘤、導管乳頭狀瘤；惡性腫瘤有17種：黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細胞癌、多形性低度惡性腺癌、上皮-肌上皮癌、非特異性透明細胞癌、基底細胞腺癌、皮脂腺癌、囊腺癌、涎腺導管癌、非特異性腺癌、肌上皮癌、癌肉瘤、鱗狀細胞癌、小細胞癌、大細胞癌、淋巴上皮癌，31例青少年和516成人腮腺腫瘤病理類型及發病例數如圖1所示。
31例青少年腮腺腫瘤中，良性腫瘤患者19例，占61. 3% ,其中男9例，女10例；惡性腫瘤患者12例，占38. 7% ,其中男8例，女4例；同期成人腮腺腫瘤中惡性腫瘤占17. 1% （ 88 /516） ,兩組間差異具有統計學意義（ χ2= 9. 18,P < 0. 01 ） ,青少年腮腺腫瘤中惡性腫瘤所占的比例高于成人。
31例青少年腮腺腫瘤患者，經過手術治療后均痊愈出院。術后并發癥較少。涎瘺1例，經過加壓包扎2周后治愈。永久性面癱2例，均為惡性腫瘤，其中入院前1例，入院手術后1例。
經4個月到9年的隨訪（失訪3例，其中良性2例、惡性1例） ,良性腫瘤患者均未見復發。味覺出汗綜合征2例，分別在術后半年和1年的隨訪中發現。惡性腫瘤患者死亡2例，為腺樣囊性癌遠處轉移；復發2例，再次手術治療，目前愈合良好，正在嚴密觀察中； 1例出現放射性骨髓炎，予手術治療。
3、討 論
3. 1青少年與成人腮腺腫瘤的臨床特點及比較
涎腺腫瘤是口腔頜面部的常見病，發病率約為0. 15 /10萬~ 1. 6 /10萬，除皮膚以外占所有良、惡性腫瘤的5% ,其中，腮腺是唾液腺腫瘤的好發部位，約占80%[2].而青少年發生腮腺腫瘤發病率低，約有3. 3%的腮腺腫瘤患者發生年齡小于16歲[3-4].
本組研究中，青少年腮腺患者約占同期腮腺腫瘤患者總數的5. 6% （ 31 /547） ,但其惡性腫瘤所占的比例高于成人，但本研究中青少年腮腺腫瘤樣本量較小，可能存在統計學偏倚。亦有報道兒童和青少年腮腺惡性腫瘤高達50%[5].因此，臨床上對初診的青少年腮腺腫瘤患者不論是否出現功能障礙，均應保持高度警惕，術中快速冰凍切片十分必要。
3. 2青少年腮腺腫瘤的病理分析
19例良性腫瘤中，多形性腺瘤17例，占89. 5%（ 17 /19） ,發生于淺葉13例，深葉4例，均單側發生。多形性腺瘤組織中可見藍色的軟骨樣區域，半透明膠凍狀的黏液樣區域以及灰白色圓形的小塊角化物，顯微鏡下腫瘤既含腫瘤性上皮，又含黏液、軟骨樣基質，上皮細胞常組成腺管樣結構或肌上皮細胞和鱗狀細胞團片[6].腫瘤包膜多數完整，但存在包膜內腫瘤細胞浸潤或形成衛星瘤結，這些構成了復發的基 礎。有 文 獻 報 道，單 純 剜 除 術 復 發 率 為20% ~ 45% ,如第一次手術不徹底，則常常復發而不能根除，多次復發還易惡變。因此腮腺多形性腺瘤的首次治療至關重要，目前主張采用保留面神經的腮腺區域腺葉或淺葉及腫瘤切除術[7].腺淋巴瘤甚少發生于青少年，本組僅有1例。
12例惡性腫瘤中，黏液表皮樣癌5例，發病率最高，約占41. 7% ,與文獻[8-9]相符。黏液表皮樣癌來自腮腺導管上皮，主要由表皮樣細胞、黏液細胞和中間型細胞構成，可分為高度惡性（低分化型） 、中度惡性（中分化型）和低度惡性（高分化型） 3種。高度惡性者以表皮樣細胞及中間型細胞為主，低度惡性者以分化成熟的黏液細胞及中間型細胞為主。中度惡性（中分化型）者，介于高分化和低分化之間。同時，高分化者無完整包膜，低分化者完全無包膜，腫瘤細胞常浸潤到周圍組織而無明確界限[6].絕大多數腫瘤生長緩慢、質硬、表面光滑或結節狀、活動，若腫瘤累及腺體以外組織則固定，并有疼痛、面癱。青少年腮腺表皮樣癌癥狀多不典型，惡性程度較高，臨床上早期診斷、早期治療尤為重要。
本組青少年腮腺惡性腫瘤中，無腺樣囊性癌、涎腺導管癌、多形性低度惡性腺癌、鱗狀細胞癌，而分化程度較差的癌肉瘤、淋巴上皮癌、肌上皮癌、大細胞癌等可見，與成人腮腺惡性腫瘤譜明顯不同，說明青少年腮腺惡性腫瘤惡性程度也更高。
3. 3青少年腮腺腫瘤的治療
腮腺腫瘤不主張活檢，會增加腫瘤擴散和種植的機會，增加后續手術的難度?？赏ㄟ^B超、CT、三維CT、核磁共振等影像學檢查對其病變范圍進行診斷，但對腫瘤的性質判斷較為困難。針吸細胞學檢查對惡性腫瘤檢出率也僅為60% ~ 70%[10].有報道術中快速冰凍切片對腮腺腫瘤的良惡性鑒別準確度在95%以上[2],對術中手術方案的選擇可提供有益的指導。鑒于青少年腮腺腫瘤惡性比例較高，術中快速冰凍切片應作為常規診療手段。
青少年口腔頜面尚未發育定型，患者術后的美觀、功能較成人更重要。因此，青少年惡性腫瘤的手術治療具有一定的特殊性。手術既要考慮去除病灶，又要考慮盡可能地保護面部形態與功能，特別是巨大腫瘤切除導致牙頜系統、神經、面部形態破壞時尤其要考慮同期或后期的修復[11-12].手術治療是臨床上最有效的治療方法[13].對于發生于腮腺的良性腫瘤均應保留面神經。
而對于青少年腮腺惡性腫瘤應根據其病理類型、分化程度、面神經與腫瘤的關系、腫瘤的侵犯范圍等而確定個性化的手術方案，術中盡可能保存面神經。如果腫瘤惡性程度較高，侵犯范圍廣泛，術前已有面癱或者術中見面神經穿過腫瘤或者與之緊密粘連，為徹底根治，應果斷犧牲部分或全部面神經，行腫瘤、腮腺全切術，并盡可能即刻做面神經修復。切不可因患兒年齡小，對犧牲面神經有顧慮，而一味強調保留面神經致術后復發的機會增加[12].
術后放療的問題一直有不同的意見，有學者認為術后輔助放射治療可以有效控制腫瘤并提高生存率[7].也有學者認為，涎腺癌來源于腺上皮對放射線不敏感，僅作為不宜手術治療患者的輔助治療[14];且腫瘤放射劑量較大，可影響患者頜面部發育，造成頜面畸形[15];目前也還沒有確鑿證據說明放療后的青少年腮腺惡性腫瘤患者的復發率低于未行放療者。近年也有學者采用放射性粒子125I組織間植入近距離放療治療面神經受侵的腮腺惡性腫瘤，取得較好的近期療效[16],但在青少年腮腺惡性腫瘤中尚缺乏確鑿證據。本組早期有2例腮腺惡性腫瘤患者術后進行放療，其中1例在術后1年后出現復發，1例造成頜面畸形、下頜骨放射性骨髓炎。因此對青少年患者進行放療應持謹慎態度，而應強調手術的早期性和首次手術的徹底性，不能寄希望于術后放療。
參考文獻：
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[5] Zaman S, Majid S, Chugtai O, et al. Salivary gland tumours: a re-view of 91 cases [J]. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2014,26 （ 3 ） :361-363.
[6]于世鳳?？谇唤M織病理學[M]. 6版。北京：人民衛生出版社，2008:273-275.
[7]中華口腔醫學會口腔頜面外科專業委員會涎腺疾病學組，中國抗癌協會頭頸腫瘤外科專業委員會涎腺腫瘤協作組。涎腺腫瘤的診斷和治療指南[J].中華口腔醫學雜志，2010,45（ 3） : 131-134.
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[9] Priyanshi Ritwik , Kitrina G Cordell, Robert B Brannon. Minor sali-vary gland mucoepidermoid carcinoma in children and adolescents: acase series and review of the literature[J]. J Med Case Rep, 2012,6:182.
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[11] Tanaka N, Murata A, Yamaguchi A, et al. Clinical features andmanagement of oral and maxillofacial tumors in children [ J ]. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1999,88（ 1） : 11-15.
[12]張文峰，趙怡芳，鄭立武，等。兒童涎腺上皮性腫瘤的臨床研究[J].口腔醫學縱橫，1999,15（ 3） : 140-142.
[13]薛國初，徐平平，艾偉健，等。腮腺多形性腺瘤手術治療方法的臨床分析[J].廣東牙病防治，2007,15（ 12） : 552-553.
[14]馬大權。涎腺疾病[M].北京：人民衛生出版社，2002: 365-378.
[15]袁道英，楊佑成，宋冰，等。兒童腮腺腫瘤臨床分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2008,15（ 1） : 13-14.
[16]張建國，張杰，宋鐵礫，等。125I放射性粒子組織間植入治療面神經受損的腮腺惡性腫瘤初步臨床觀察[J].中華口腔醫學雜志，2008,43（ 3） : 132-135.
【摘要】目的 探討青少年腮腺腫瘤的臨床和病理特點，為其治療提供臨床證據。方法 對31例10 ~ 19歲青少年腮腺腫瘤患者的臨床和病理資料進行回顧性分析，并將其與同期收治的516例成人腮腺腫瘤患者的臨床特點和組織病理類型加以比較。結果 青少年腮腺腫瘤中惡性腫瘤比例高達38. 7% （ 12 /31） ,但在成人僅占17. 0%（ 88 /516） . 31例青少年腮腺腫瘤中，良性腫瘤19例，占61. 3% ,其中以多形性腺瘤居多，占良性腫瘤的89. 5%（ 17 /19） ;惡性腫瘤中以黏液表皮樣癌居多，占惡性腫瘤的41. 7% （ 5 /12） . 31例腫瘤患者均接受手術治療，其中2例惡性腫瘤術后放療。結論 青少年腮腺腫瘤的腫瘤病理類型與成人有明顯不同，應當引起重視。對于青少年腮腺腫瘤，應重視手術治療的早期性和徹底性。
【關鍵詞】青少年；腮腺腫瘤；病理；手術治療；多形性腺瘤。
腮腺腫瘤是頜面部的常見病，但關于青少年腮腺腫瘤病理類型及臨床特點鮮見報道。筆者對31例10 ~ 19歲青少年腮腺腫瘤患者的臨床資料進行分析，并將其與同期收治的19歲以上成人腮腺腫瘤患者特點加以比較，報告如下。
1、資料和方法
1.1一般資料
2003年1月-2015年6月在中山大學孫逸仙紀念醫院口腔頜面外科進行初次手術治療的10 ~19歲青少年腮腺腫瘤患者31例，男17例，女14例。同期初次手術治療的19歲以上成人腮腺腫瘤患者516例，男299例，女217例。
31例青少年腮腺腫瘤患者，病史最短1個月，最長8年，平均29個月。初始表現為腮腺區無痛性、漸大性質硬包塊，大小1. 0 cm × 1. 0 cm到10 cm × 10cm不等，良性病例腫物界清，活動度好，無局部功能障礙； 5例腮腺惡性腫瘤患者術前伴面癱、局部疼痛、皮膚潰爛，3例腮腺惡性腫瘤患者術前伴區域性淋巴結轉移，全身轉移者未見。
1. 2治療方法
31例青少年腮腺腫瘤患者均經手術治療，術中行快速冰凍切片。良性腫瘤行保留面神經的腫物切除和部分腺葉切除；惡性腫瘤行腮腺全切術，術中盡量保留面神經，其中5例應用皮瓣或肌瓣、肌筋膜瓣修復腮腺區缺損，包括顳肌筋膜瓣2例、頦下肌筋膜瓣2例、斜方肌皮瓣1例。所有病例術后均常規病理檢查確診。術后除2例惡性腫瘤患者進行放療外，其余均未行放化療。
2、結 果
根據2005年版世界衛生組織頭頸腫瘤新分類[1],涎腺惡性腫瘤分為24類，良性上皮性腫瘤分為10大類，本研究所有患者腫瘤病理類型有25種，良性腫瘤有8種：多形性腺瘤、腺淋巴瘤、囊腺瘤、基底細胞腺瘤、嗜酸細胞腺瘤、肌上皮瘤、管狀腺瘤、導管乳頭狀瘤；惡性腫瘤有17種：黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細胞癌、多形性低度惡性腺癌、上皮-肌上皮癌、非特異性透明細胞癌、基底細胞腺癌、皮脂腺癌、囊腺癌、涎腺導管癌、非特異性腺癌、肌上皮癌、癌肉瘤、鱗狀細胞癌、小細胞癌、大細胞癌、淋巴上皮癌，31例青少年和516成人腮腺腫瘤病理類型及發病例數如圖1所示。
31例青少年腮腺腫瘤中，良性腫瘤患者19例，占61. 3% ,其中男9例，女10例；惡性腫瘤患者12例，占38. 7% ,其中男8例，女4例；同期成人腮腺腫瘤中惡性腫瘤占17. 1% （ 88 /516） ,兩組間差異具有統計學意義（ χ2= 9. 18,P < 0. 01 ） ,青少年腮腺腫瘤中惡性腫瘤所占的比例高于成人。
31例青少年腮腺腫瘤患者，經過手術治療后均痊愈出院。術后并發癥較少。涎瘺1例，經過加壓包扎2周后治愈。永久性面癱2例，均為惡性腫瘤，其中入院前1例，入院手術后1例。
經4個月到9年的隨訪（失訪3例，其中良性2例、惡性1例） ,良性腫瘤患者均未見復發。味覺出汗綜合征2例，分別在術后半年和1年的隨訪中發現。惡性腫瘤患者死亡2例，為腺樣囊性癌遠處轉移；復發2例，再次手術治療，目前愈合良好，正在嚴密觀察中； 1例出現放射性骨髓炎，予手術治療。
3、討 論
3. 1青少年與成人腮腺腫瘤的臨床特點及比較
涎腺腫瘤是口腔頜面部的常見病，發病率約為0. 15 /10萬~ 1. 6 /10萬，除皮膚以外占所有良、惡性腫瘤的5% ,其中，腮腺是唾液腺腫瘤的好發部位，約占80%[2].而青少年發生腮腺腫瘤發病率低，約有3. 3%的腮腺腫瘤患者發生年齡小于16歲[3-4].
本組研究中，青少年腮腺患者約占同期腮腺腫瘤患者總數的5. 6% （ 31 /547） ,但其惡性腫瘤所占的比例高于成人，但本研究中青少年腮腺腫瘤樣本量較小，可能存在統計學偏倚。亦有報道兒童和青少年腮腺惡性腫瘤高達50%[5].因此，臨床上對初診的青少年腮腺腫瘤患者不論是否出現功能障礙，均應保持高度警惕，術中快速冰凍切片十分必要。
3. 2青少年腮腺腫瘤的病理分析
19例良性腫瘤中，多形性腺瘤17例，占89. 5%（ 17 /19） ,發生于淺葉13例，深葉4例，均單側發生。多形性腺瘤組織中可見藍色的軟骨樣區域，半透明膠凍狀的黏液樣區域以及灰白色圓形的小塊角化物，顯微鏡下腫瘤既含腫瘤性上皮，又含黏液、軟骨樣基質，上皮細胞常組成腺管樣結構或肌上皮細胞和鱗狀細胞團片[6].腫瘤包膜多數完整，但存在包膜內腫瘤細胞浸潤或形成衛星瘤結，這些構成了復發的基 礎。有 文 獻 報 道，單 純 剜 除 術 復 發 率 為20% ~ 45% ,如第一次手術不徹底，則常常復發而不能根除，多次復發還易惡變。因此腮腺多形性腺瘤的首次治療至關重要，目前主張采用保留面神經的腮腺區域腺葉或淺葉及腫瘤切除術[7].腺淋巴瘤甚少發生于青少年，本組僅有1例。
12例惡性腫瘤中，黏液表皮樣癌5例，發病率最高，約占41. 7% ,與文獻[8-9]相符。黏液表皮樣癌來自腮腺導管上皮，主要由表皮樣細胞、黏液細胞和中間型細胞構成，可分為高度惡性（低分化型） 、中度惡性（中分化型）和低度惡性（高分化型） 3種。高度惡性者以表皮樣細胞及中間型細胞為主，低度惡性者以分化成熟的黏液細胞及中間型細胞為主。中度惡性（中分化型）者，介于高分化和低分化之間。同時，高分化者無完整包膜，低分化者完全無包膜，腫瘤細胞常浸潤到周圍組織而無明確界限[6].絕大多數腫瘤生長緩慢、質硬、表面光滑或結節狀、活動，若腫瘤累及腺體以外組織則固定，并有疼痛、面癱。青少年腮腺表皮樣癌癥狀多不典型，惡性程度較高，臨床上早期診斷、早期治療尤為重要。
本組青少年腮腺惡性腫瘤中，無腺樣囊性癌、涎腺導管癌、多形性低度惡性腺癌、鱗狀細胞癌，而分化程度較差的癌肉瘤、淋巴上皮癌、肌上皮癌、大細胞癌等可見，與成人腮腺惡性腫瘤譜明顯不同，說明青少年腮腺惡性腫瘤惡性程度也更高。
3. 3青少年腮腺腫瘤的治療
腮腺腫瘤不主張活檢，會增加腫瘤擴散和種植的機會，增加后續手術的難度?？赏ㄟ^B超、CT、三維CT、核磁共振等影像學檢查對其病變范圍進行診斷，但對腫瘤的性質判斷較為困難。針吸細胞學檢查對惡性腫瘤檢出率也僅為60% ~ 70%[10].有報道術中快速冰凍切片對腮腺腫瘤的良惡性鑒別準確度在95%以上[2],對術中手術方案的選擇可提供有益的指導。鑒于青少年腮腺腫瘤惡性比例較高，術中快速冰凍切片應作為常規診療手段。
青少年口腔頜面尚未發育定型，患者術后的美觀、功能較成人更重要。因此，青少年惡性腫瘤的手術治療具有一定的特殊性。手術既要考慮去除病灶，又要考慮盡可能地保護面部形態與功能，特別是巨大腫瘤切除導致牙頜系統、神經、面部形態破壞時尤其要考慮同期或后期的修復[11-12].手術治療是臨床上最有效的治療方法[13].對于發生于腮腺的良性腫瘤均應保留面神經。
而對于青少年腮腺惡性腫瘤應根據其病理類型、分化程度、面神經與腫瘤的關系、腫瘤的侵犯范圍等而確定個性化的手術方案，術中盡可能保存面神經。如果腫瘤惡性程度較高，侵犯范圍廣泛，術前已有面癱或者術中見面神經穿過腫瘤或者與之緊密粘連，為徹底根治，應果斷犧牲部分或全部面神經，行腫瘤、腮腺全切術，并盡可能即刻做面神經修復。切不可因患兒年齡小，對犧牲面神經有顧慮，而一味強調保留面神經致術后復發的機會增加[12].
術后放療的問題一直有不同的意見，有學者認為術后輔助放射治療可以有效控制腫瘤并提高生存率[7].也有學者認為，涎腺癌來源于腺上皮對放射線不敏感，僅作為不宜手術治療患者的輔助治療[14];且腫瘤放射劑量較大，可影響患者頜面部發育，造成頜面畸形[15];目前也還沒有確鑿證據說明放療后的青少年腮腺惡性腫瘤患者的復發率低于未行放療者。近年也有學者采用放射性粒子125I組織間植入近距離放療治療面神經受侵的腮腺惡性腫瘤，取得較好的近期療效[16],但在青少年腮腺惡性腫瘤中尚缺乏確鑿證據。本組早期有2例腮腺惡性腫瘤患者術后進行放療，其中1例在術后1年后出現復發，1例造成頜面畸形、下頜骨放射性骨髓炎。因此對青少年患者進行放療應持謹慎態度，而應強調手術的早期性和首次手術的徹底性，不能寄希望于術后放療。
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[8] Rosai J.阿克曼外科病理學上卷[M].回允中主譯。 8版。沈陽：遼寧教育出版社，1999: 835-836.
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[11] Tanaka N, Murata A, Yamaguchi A, et al. Clinical features andmanagement of oral and maxillofacial tumors in children [ J ]. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1999,88（ 1） : 11-15.
[12]張文峰，趙怡芳，鄭立武，等。兒童涎腺上皮性腫瘤的臨床研究[J].口腔醫學縱橫，1999,15（ 3） : 140-142.
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[16]張建國，張杰，宋鐵礫，等。125I放射性粒子組織間植入治療面神經受損的腮腺惡性腫瘤初步臨床觀察[J].中華口腔醫學雜志，2008,43（ 3） : 132-135.
