宮角妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，發病率較低，臨床罕見。因其種植部位異常，臨床表現不典型，癥狀及體征出現較晚，以致對早期診斷及治療造成困難。而一旦破裂，可致病人腹腔內大量出血，嚴重者危及生命，因此早期診斷并選擇合理的治療方法尤為重要?，F將我院 2005 －01 ～2013 －12，28 例宮角妊娠的臨床表現、診斷及處理作一回顧性分析，為今后宮角妊娠治療方式的選擇提供參考，更好的指導臨床工作。
1 資料與方法
1． 1 一般資料收集我院 2005 －01 ～2013 －12 宮角妊娠病人28 例，孕次3． 4 ± 1． 7 \\( 0 ～ 6\\) 次，平均年齡34． 3 ±5． 3\\( 20 ～ 46 \\) 歲，同期收治異位妊娠病人共 1228例。宮角妊娠占異位妊娠的2． 28%。
1． 2 方法采集病人基本信息、臨床表現、輔助檢查及治療方式等資料，進行統計學分析。28 例宮角妊娠中，3 例為首次妊娠，肌瘤剔除術史 1 例; 多次\\( ≥3 次\\) 流產史 13 例; 宮外孕史 2例; 剖宮產史 3 例; 雙子宮畸形 1 例; 侵蝕性葡萄胎、化療史 1 例; 卵巢囊腫手術史 2 例; 闌尾手術史2 例。
1． 3 臨床表現及體征28 例病人中，均有停經史，平均停經天數為 54± 12 \\( 39 ～ 90\\) 天。20 例\\( 占71． 4% \\) 出現陰道不規則出血，量少于經量; 10 例\\( 占35． 7%\\) 出現明顯下腹痛，其中 6 例表現為下腹撕裂樣疼痛，呈急腹癥表現。查體腹部有壓痛 22 例\\( 占78． 5%\\) ，觸及附件區包塊 5 例\\( 占17． 8%\\) ，移動性濁音 8 例\\( 占28． 5% \\) ，有失血性休克 6 例\\( 占21． 4% \\) 。
1． 4 輔助檢查28 例中 21 例術前超聲提示宮角妊娠，診斷符合率達 75%。6 例因急診開腹手術，B 超檢查誤診為輸卵管妊娠破裂出血\\( 占21． 4%\\) ，術后病理證實為宮角妊娠破裂。
1． 5 治療方式宮角妊娠治療方式包括藥物治療、B 超引導或腹腔鏡直視下清宮術、微創手術及開腹手術，個別病人采用綜合治療。
2 結果
2． 1 單純藥物治療4 例采用單純藥物治療，其中 1 例口服米非司酮及米索前列醇，治療成功，3 例行 MTX\\( 甲氨蝶呤\\) 肌注，均失敗，改為 B 超引導下清宮術治療成功。
2． 2 B 超引導下清宮術B 超引導下清宮術 13 例，9 例一次成功。4 例因清宮術后1wk 血 HCG 下降不理想，追加 MTX 肌注一次，1wk 后復查血 HCG 正常。2 例腹腔鏡直視下清宮術，均成功。
2． 3 微創手術微創手術用腹腔鏡技術。6 例宮角妊娠行腹腔鏡探查術，其中 2 例行腹腔鏡下患側宮角部楔形切除術，4 例行宮角切開取胚術。由于考慮膨宮液可直接導致妊娠部位子宮穿孔，未常規采用宮腔鏡2． 4 開腹手術6 例病人因宮角妊娠破裂、劇烈腹痛、腹腔內出血急診入院，急診行開腹手術: 5 例行患側宮角及輸卵管切除術，1 例行宮角切開、妊娠物取出術，4 例經產婦中同時行對側輸卵管絕育術。術后病理均證實為宮角妊娠。
3 討論
宮角妊娠是指孕卵附著于輸卵管口近宮腔側或者輸卵管間質部，但向宮腔方向發育而不在輸卵管間質部發育［1］。占異位妊娠的 2 ～4%。隨診近年流產等宮腔手術及輔助生育技術的廣泛應用，宮角妊娠的發病率也逐年上升。由于宮角部位血供豐富，一旦破裂可能對病人造成嚴重損害，危及病人生命，因此早期明確診斷并采取最合適的治療方式意義重大。目前多采用 Jansen 等1981 年確定的診斷標準: 1． 腹痛伴有子宮不對稱性增大，繼以流產或破裂，部分可足月妊娠至分娩; 2． 直視下宮角一側擴大，伴圓韌帶外移，病灶位于圓韌帶內側; 3．胎兒娩出后，胎盤滯留在子宮角部。符合以上三項中任何一項可考慮為宮角妊娠［1］。
3． 1 早期明確診斷，減少誤診漏診宮角妊娠因其部位特殊，臨床表現常常不典型，癥狀及體征出現晚，造成早期診斷困難，容易誤診漏診。多表現為停經、腹痛、不規則陰道出血及子宮不對稱性增大，與異位妊娠及其相似，因此必須注意鑒別診斷。超聲檢查簡單、快捷、易行、無創，是宮角妊娠重要的檢查手段及鑒別診斷方法。
Surekha SM 等提出宮角妊娠超聲診斷標準［2］: 子宮腔內未見妊娠囊; 妊娠囊位于膨隆的宮角，與子宮腔分離; 妊娠囊周邊為薄壁肌層，厚度小于0． 5cm; 妊娠包塊與子宮內膜緊鄰或相連。如果 B 超無法辨別時，可使用核磁共振明確診斷，它可以測量妊娠包塊與周圍組織之間的毗鄰關系以及子宮的外形，但因費用較高，尚未普及應用［3］。
本文中有 6 例因劇烈腹痛、腹腔內出血急診入院，B 超檢查誤診為輸卵管妊娠破裂出血，術后病理證實為宮角妊娠破裂，提示子宮角部與輸卵管尤其是間質部位置相鄰，極易發生誤診，是急診鑒別的難點。有學者研究顯示連接子宮腔與宮角部妊娠包塊之間的子宮內膜間質線征診斷宮角妊娠的敏感度為 80%，特異度為 90%。如妊娠囊或包塊部分位于輸卵管間質部，則不能顯示間質線征［4］。因此，間質線征是診斷子宮角妊娠的有效依據，但并非必要因素。必要時行腹腔鏡直視盆腔，并作相應處理，避免延誤治療。
3． 2 根據病情合理選擇最恰當的治療方案準確的超聲診斷是選擇合理治療方案的前提，應根據病情選擇對病人創傷小，恢復快，預后好的治療方法。選擇應依據妊娠附著部位、包塊大小、有無生育要求個體化綜合決定。以微創、不影響生育為最佳選擇。
本文中共 15 例清宮術，B 超引導下清宮術 13例，9 例一次成功。2 例腹腔鏡直視下清宮術，均成功。說明子宮角因其解剖學特性，明顯增加了手術操作難度，盲目操作可能發生子宮穿孔或漏吸，應盡量在腹腔鏡或超聲監測下進行，適合于包塊較小、未破裂、要求保留生育功能的早期病人。如果沒有刮出絨毛，即認為清宮失敗，考慮行腹腔鏡或開腹探查，宮角切開或切除，對無生育要求者可建議行子宮切除術。對術后血 HCG 指標仍高或緩慢下降者可以加用 MTX 治療［5］。
近年來隨著腹部超聲聯合陰道超聲的廣泛應用，結合 HCG 的檢測，越來越多的宮角妊娠得以早期診斷。早期采用藥物治療成功的病例屢見報道。
藥物治療包括米非司酮配伍米索前列醇口服及MTX 全身應用，文獻報道，全身應用 MTX 成功率為 80%［3］。蘇曉敏［6］研究發現米非司酮配伍米索前列醇治療未破裂包塊型宮角妊娠成功率為79． 1% ，其中孕囊直徑 2 － 3cm 者成功率最高達84． 6% 。本文中有 1 例采用米非司酮配伍米索前列醇藥物治療成功，3 例全身應用 MTX 均失敗。
腹腔鏡手術具有微創、出血少、疼痛輕微、恢復時間短等優點，隨著腹腔鏡治療水平的提高，目前腹腔鏡逐漸被應用于宮角妊娠病人。包括腹腔鏡直視下清宮及腹腔鏡下患側宮角部楔形切除術或宮角切開取胚術。本文中 2 例腹腔鏡直視下清宮，6 例行腹腔鏡手術，均成功。
本文中 6 例病人因急腹癥行開腹手術，表明開腹手術對宮角妊娠破裂、腹腔內出血導致休克，有生命危險的病人更為快捷有效。
綜上所述，宮角妊娠為罕見的異位妊娠，隨著多次人流、反復清宮等宮腔操作及輔助生殖的開展，輸卵管炎、子宮內膜炎及宮腔黏連等日益增多，導致宮角妊娠的發生率逐年上升。應根據病情合理選擇最恰當的治療方式。B 超引導下清宮是損傷小、費用低的治療方案，目前為應用較多的微創治療方案; 腹腔鏡直視下清宮為最理想、安全有效的治療方法，即使清宮時發生子宮穿孔，也可以及時修補，且腹腔鏡下可徹底清除異位病灶，減少持續系性異位妊娠的發生，必將是將來發展的趨勢。
參考文獻
［1］顧美皎，戴鐘英，魏麗惠． 臨床婦產科學［M］． 第 2 版．北京: 人民衛生出版社，2011: 81 －82
［2］Surekha SM，Chamaraja T，Nabakishore singh N，et al． Aruputured left cornual pregnancy: a case report［J］． J ClinDiagn Ｒes，2013; 7\\( 7\\) : 1455 － 1456
［3］Odejinmi F，Sangrithi M，Olowu O． Operat ive laparoscopyas the mainst ay method in management of hemodynamical-ly unstable patients with ect opic pregnancy［J］． Minim In-vasive Gynecol，2011; 18: 179 － 183
［4］蘇娜，戴晴，蔣玉新，等． 包塊型子宮角妊娠超聲診斷分析［J］． 中華醫學超聲雜志，2014; 11\\( 9\\) : 749 －754
［5］張承敏，牛麗紅，高麗麗，幾種不同方法治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床療效分析，［J］． 內蒙古醫科大學學報，2014; 36\\( 2\\) : 69 －71
