本文對我院 2010 -06 ~2012 -06 收治的 103例異位妊娠病人的超聲圖像進行了回顧性分析，并對異位妊娠的誤、漏診原因進行了分析和討論。
1 資料與方法
1. 1 研究對象
本組 103 例病人中，年齡 21 ~ 46 歲，平均 35歲。99 例有明確停經史，停經時間 38 ~70d.異位妊娠有三大典型臨床癥狀： 停經、陰道流血、腹痛。
病人多有突發下腹劇痛，或在持續性下腹痛基礎上突然加重，肛門墜脹及排便感； 伴有不規則陰道出血； 部分有不同程度休克癥狀。全部病例均經手術、β - HCG 測定或化療后復查超聲證實。
1. 2 儀器和方法
采用 PHILIPS HD9 彩色超聲診斷儀，探頭頻率為 7MHz.本組病人部分為床旁急診 B 超檢查。
進行盆腔多切面掃查，重點觀察子宮大小，子宮內膜厚度，宮腔內有無妊娠囊，附件區及盆腔有無包塊、包塊位置、形態大小，內部回聲及周圍圖像變化，包塊周圍有無血流信號，并觀察盆腹腔有無游離液性暗區，測量液性暗區深度，推測液體量。必要時病人排空膀胱后行陰式超聲。
2 結果
本組超聲診斷符合率90. 3% （ 93/103） ,誤、漏診 10 例占9. 7% （ 10/103） .103 例異位妊娠病人中輸卵管妊娠 82 例（ 占79. 6%,其中1 例為試管嬰兒術后） ,子宮瘢痕處妊娠 7 例（ 占6. 8%） ,宮角妊娠 1 例（ 占1. 0%） ,子宮頸妊娠 1 例（ 占1. 0%） ,腹腔妊娠 1 例（ 占1. 0%） .其超聲表現見附表所示。
3 討論
異位妊娠（ EP） 是婦產科常見的急腹癥，目前的發生率約占妊娠總數的 2%,異位妊娠的病因與受精卵發育異常、輸卵管炎或輸卵管發育不良因素有關[1]病死率約占孕產婦死亡總數的 9% ~10%,近 20 年來，EP 的發生率已增加 4 倍[2].因此早期、準確診斷異位妊娠是我們目前急需解決的問題，明確異位妊娠囊的具體位置、大小、是否破裂、腹腔出血量的多少是臨床醫師確定下一步治療方案的重要依據。95% 以上的異位妊娠發生于輸卵管，而輸卵管以壺腹部最為常見。受精卵發育到一定程度后，常引起流產或破裂[3]; 少見的異位妊娠包括宮角妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠和殘角子宮妊娠，剖宮產瘢痕部位妊娠（ CSP） .宮角妊娠是一種特殊部位的宮內異位妊娠[4]; 宮頸妊娠較少見，其發病率占異位妊娠的1. 0%[5]; 腹腔妊娠大多數是繼發的，多繼發于輸卵管妊娠流產或破裂，孕囊落入腹腔，種植于腹膜、腹腔的臟器表面或腸系膜，著床后繼續發育成為腹腔妊娠[6].另外隨著剖腹產率的增加，剖宮產瘢痕部位妊娠發生率也逐漸上升，已不再少見，該疾病危險性眾所周知[7,8],常引起大出血。
不同部位不同類型 EP 超聲聲像圖表現不同，應進行綜合分析。未破裂的異位妊娠無明顯腹痛癥狀，超聲圖像也不典型時，應仔細結合臨床及化驗檢查，以免造成誤、漏診。本組誤診病人 8 例： 1例陳舊型宮外孕病人，曾有腹痛史，后逐漸緩解，超聲見附件區混合性回聲包塊、盆腔少量積液誤診為炎性包塊； 2 例黃體破裂病人和 1 例清宮后下腹痛病人，超聲見盆腔內低回聲包塊伴有腹痛誤診為宮外孕； 1 例慢性盆腔炎病人，婚后 3 年不孕，有腹痛史，超聲見盆腔內低回聲包塊及少量積液而誤診為炎性包塊； 1 例超聲見宮腔內圓形無回聲區誤診為宮腔內妊娠； 1 例正常部位妊娠發生流產胎囊移位至子宮下段，超聲圖像表現為子宮峽部瘢痕局部膨隆伴其內變形胚囊誤診 CSP; 1 例為子宮峽部腺肌瘤超聲圖像表現為子宮峽部瘢痕局部膨隆呈不均質回聲團，CDFI 示周邊血流信號豐富，病人月經不調伴停經史而誤診為 CSP.2 例漏診病人： 1 例超聲見宮腔內有囊樣結構，復查超聲囊樣結構增大仍未見胎芽，考慮為枯萎孕囊而忽略了輸卵管傘端的妊娠囊導致漏診； 1 例輸卵管壺腹部妊娠早期超聲未探及異常而漏診。
通過對以上誤、漏診病例的分析我們有以下幾點體會： （ 1） 診斷異位妊娠時，必需將聲像圖特征與臨床資料結合起來綜合分析，非急診病人常規做β - HCG 測定。黃體破裂伴盆腹腔的病人，臨床癥狀及超聲圖像均與宮外孕極為相似，但仔細詢問病史，常常無停經史，發病日期與排卵期接近，妊娠試驗陰性。另外還應與右下腹闌尾穿孔伴腸間積液相鑒別，壞疽性及穿孔性闌尾炎時，闌尾壁多呈不對稱性或層次結構不清，闌尾漿膜層連續性中斷，闌尾周圍液體量較多，可顯示為右下腹混合性包塊伴積液[9]（ 見圖 1） .但闌尾炎的病人常有右下腹壓痛、反跳痛，部分有惡心、嘔吐的胃腸道癥狀，血常規白細胞及中性粒細胞升高而妊娠試驗陰性。（ 2） 當血 β - HCG 陽性時，經腹超聲顯示宮內無妊娠囊、宮旁及附件區無包塊時，不能輕易排除異位妊娠，這時陰式超聲有可能更早發現異常[10,11],更清晰觀察輸卵管有無局限性增粗及積液，早期發現早孕孕囊回聲。（ 3） 注意與宮內假妊娠囊的鑒別。宮內正常妊娠囊常在宮腔線的一側內膜層內，呈圓形增強回聲區，中央有小囊狀液性暗區，宮腔線局部突起變形，常呈“雙環征”.而假妊娠囊常為單環狀且位于宮腔正中[12],沿宮腔線縱切時常變為條形液暗。（ 4） 對有患性盆腔炎病史、近期有人流史及不孕病人也應高度重視，仔細地進行超聲檢查，必要時做動態超聲追蹤觀察。（ 5） 根據 Vial 等提出的診斷標準[13]對于典型的剖宮產瘢痕處妊娠的診斷并不困難，但應注意以下情況： （ 1） 當病人合并有子宮峽部肌瘤伴液化、子宮峽部腺肌瘤、剖宮產切口處有子宮內膜異位癥病灶時，其聲像圖都可以表現為子宮峽部向外突出的雜亂回聲包塊，周邊也可以血流信號增多。（ 2） 較多剖宮產者存在子宮瘢痕，這些病人即使正常部位妊娠，當發生流產，胚囊移位至子宮下段時，超聲圖像可表現為子宮峽部瘢痕局部膨隆伴其內變形胚囊或不均回聲團。（ 3） 瘢痕妊娠若未明確診斷，草率清宮時常會出現大出血，再次就診時，超聲圖像常表現為子宮峽部混合型團塊（ 見圖 2） ,血流豐富，不能很好顯示孕囊回聲，常誤診為子宮肌瘤，這時要仔細學問病史明確診斷。（ 6） 宮角妊娠與宮腔內臨近宮角妊娠的鑒別（ 圖 3,圖 4） .妊娠時，子宮內膜明顯增厚呈蛻膜樣改變，即使臨近宮角，妊娠囊只要在內膜層內，也屬于宮內妊娠，臨床醫師可清宮或藥流。但宮角妊娠或輸卵管間質部妊娠常位于子宮肌層內，妊娠囊周圍缺乏內膜環繞，臨床醫師常手術，兩者處理方法不同，做陰式超聲更有優勢。還需與宮頸妊娠、子宮峽部滋養葉腫瘤、宮腔操作引起損傷等情況鑒別。
綜上所述，超聲檢查方便、快捷，能及時、準確的提供異位妊娠的部位、大小、是否破裂及盆腹腔積液情況，為臨床醫師制定治療方案提供有效影像學依據，對于異位妊娠診斷和后期治療效果的動態監測具有很高的臨床價值。在診斷時要充分結合病史及實驗室檢查或其他影像學診斷方法，綜合分析，總結經驗，盡量減少誤診漏診率的發生。
參考文獻
[1]謝紅寧。 婦產科超聲診斷學[M]. 北京： 人民衛生出版社，2005: 6
[2]歐俊，吳效科。 異位妊娠的治療現狀[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2003; 19（ 5） : 309
[3]周永昌，郭萬學。 超聲醫學[M]. 北京： 科學技術文獻出版社，1999: 1208 -1209
[4]張敏，鄭蘭付，江浩。 彩色多普勒超聲在異位妊娠診斷中的價值[J]. 中國現代影像學雜志，2009; 6 （ 9） :113 - 115
