子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤,生育年齡婦女中發病率為20% ~30%,子宮肌瘤的病因尚未十分明確.目前的治療仍以手術治療為主.子宮肌瘤患者多以月經過多為主訴就診,或以不孕來檢查病因,也有少數病例由婦科普查所發現.本文對我院 3 年間收治的 674 例子宮肌瘤病例資料進行臨床分析,探討子宮肌瘤發生部位與臨床表現、病理結果與預后的關系,以期提高對該腫瘤的全面認識.
1 資料與方法
1. 1 一般資料 2010 年 1 月 - 2013 年 12 月我院經手術切除子宮平滑肌瘤標本 674 例,年齡 24 ~ 72 歲,平均年齡 44歲.高發年齡組為 35 ~50 歲,450 例,占 66. 76%.絕經后 17例,占 2. 52%.
1. 2 臨床癥狀及體征 臨床癥狀中月經過多、月經周期縮短、經期延長 421 例,占 62. 46%,無任何癥狀 253 例,占37. 53% ; 伴下腹墜脹 78 例,占 11. 57% ; 伴尿頻、尿急 39 例,占5. 78%.經婦科普查發現147 例,占21. 81%.原發性不孕6 例,經剖宮產時發現子宮肌瘤 11 例.
1. 3 子宮大小情況 術前婦科檢查子宮增大如孕≤2 個月者 156 例,占 23. 14%; 子宮增大如孕 2 ~ 3 個月者 435 例,占64. 54% ; 宮增大如孕 3 月以上者 83 例,占 12. 31% .
1. 4 病理檢查方法 手術標本均用 10% 福爾馬林固定,石蠟包埋切片,HE 染色,光鏡顯微鏡觀察,以 WHO 新分類為標準.
2 結果
2. 1 子宮肌瘤手術方式 子宮切除 227 例,子宮切除加一側附件切除 23 例,子宮切除加雙附件切除 12 例,陰式子宮切除16 例,子宮次全切 91 例,肌瘤剔除術 283 例,經陰道黏膜下肌瘤摘除術 22 例。
2. 2 子宮肌瘤分類 單發性肌瘤占 20. 20% ; 多發性肌瘤占79. 80% .肌壁間肌瘤占 75. 35% ; 漿膜下肌瘤占 19. 35% ; 粘膜下肌瘤占 5. 3%.
2. 3 病理檢查情況 子宮肌瘤術后均經病理證實,平滑肌瘤632 例\\( 93. 76% \\) ,平滑肌瘤細胞梭形,胞漿豐富,細胞分化良好,細胞成編織狀或束狀排列.其中 171 例伴有以下各種變性: 透明變性 39 例,水腫變性及囊性變 22 例,紅色變性 13例,鈣化 24 例、粘液樣變性 32 例、脂肪變性 41 例.惡性潛能未定的平滑肌腫瘤 42 例\\( 6. 23%\\) .其中: \\( 1\\) 富于細胞性平滑肌瘤 37 例.腫瘤細胞豐富,密集排列,缺乏纖維組織,細胞大小形態較一致,僅個別細胞有異型性,核分裂像﹤ 5 個/10HPF,多數為 2 ~ 4 個 /10HPF.\\( 2\\) 奇異型平滑肌瘤 1 例.
細胞呈多形性,為圓形或多邊形,細胞核大而濃染,有多核巨細胞,奇異細胞多單個散在分布,少數可密集成群,組織學上很像平滑肌肉瘤,但核分裂像極少,2 ~3 個/10HPF.\\( 3\\) 血管型平滑肌瘤 3 例.血管豐富,血管內皮細胞很明顯,瘤細胞圍繞血管排列,血管壁的平滑肌細胞與肌瘤細胞之間有移行過渡.\\( 4\\) 上皮樣平滑肌瘤 1 例.腫瘤細胞排列成群或呈條索狀類似上皮細胞,未見核分裂象.子宮肌瘤合并子宮內膜增生癥 37 例,子宮內膜息肉 41 例,伴有子宮腺肌癥 98 例,其余還有伴卵巢囊腫 52 例、卵巢畸胎瘤 4 例,輸卵管積水 16 例,合并婦科炎癥 52 例.
3 討論
3. 1 癥狀及診斷 子宮肌瘤多見于 30 ~ 50 歲婦女,以 35 歲以上最多見[1].本組中好發年齡 35 ~50 歲,占67. 76%,與文獻報道相同.子宮肌瘤的癥狀一般取決于其生長部位和肌瘤大小.主要表現為經量增多,月經紊亂,腹部包塊,貧血及因子宮增大所致的壓迫癥狀.子宮肌瘤一般不產生疼痛癥狀,本資料中的痛經、腰酸、下腹痛高比例與合并婦科炎癥、子宮肌腺病、子宮內膜異位癥有關.但有相當一部分子宮肌瘤患者無臨床癥狀.本文資料顯示子宮肌瘤的臨床表現以月經改變為主,有經量增多、月經紊亂占 62. 46%,有 21. 81% 的患者是通過體檢發現的,說明生育年齡婦女定期體檢是及早發現婦科疾病的重要方法.建議每年進行 1 次常規檢查.對于子宮肌瘤的診斷,婦科檢查仍不失為臨床診斷的可靠方法,輔以B 超檢查則更能提高診斷準確性.說明生育年齡婦女定期體檢是及早發現婦科疾病的重要方法.
3. 2 子宮平滑肌瘤的病因 目前不明,病理和臨床提示與長期的雌激素刺激及生長因子關系密切[2].本組中好發年齡35 ~ 50 歲,占 67. 76% .術后的病理證實子宮肌瘤可以合并子宮內膜增生癥及子宮內膜息肉,子宮平滑肌瘤合并子宮內膜病變是子宮出血的病理學基礎,對要求保守治療的患者進行診斷性刮宮明確子宮內膜病變性質與程度對臨床治療有指導價值.本組子宮肌瘤術后病理證實 93. 76%為平滑肌瘤,這就基本上可以保障了手術治療的個體化選擇.對保留生育功能選擇肌瘤剔除術者,術前要明確肌瘤位置,排除宮頸及子宮內膜的惡性病變,與家屬談話時講明如肌瘤無法剔除,或術中發現惡性病變需切除子宮可能性及術后復發等問題.肌瘤生長部位大多數在子宮體\\( 90% ~96%\\) ,其中肌壁間占 60% ~70% .隨著經濟發展,女性從生理和心理出發要求保留子宮的越來越多,肌瘤剔除后復發率在15% ~40%,多發性肌瘤復發機會增加.如何保留子宮,減少復發是一課題.
3. 3 術后病理定性 本組資料中術后病理惡性潛能未定的平滑肌腫瘤 42 例\\( 6. 23%\\) .這是類介于良惡性之間,屬于未確定惡性傾向的平滑肌腫瘤[3],主要包括上皮樣平滑肌瘤、奇異性平滑肌瘤、核分裂活躍的平滑肌瘤、富于細胞平滑肌瘤及非典型性平滑肌瘤.目前對惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤的診斷標準各家不一.所謂惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤是指按一般子宮平滑肌腫瘤的診斷標準,不能準確診斷為良性或惡性的子宮平滑肌腫瘤.此類腫瘤多數為良性,少數病例可發生轉移.隨著診斷水平的不斷提高,相信診斷為"惡性潛能未定的平滑肌腫瘤"會逐漸減少甚至消失.
3. 4 子宮平滑肌瘤與子宮平滑肌肉瘤的鑒別 過去一直以核分裂像計數單項指標作為診斷依據.研究表明核分裂計數并不能作為區別良惡性的唯一標準.有文獻報道[4],在妊娠或口服避孕藥時,雌激素水平升高,腫瘤內可出現出血、壞死、水腫、粘液變性、核異形及核分裂像增多等惡性指標,所以對這類患者診斷平滑肌肉瘤需特別謹慎.少數病例核分裂象很多,可以高達 15 個/10HPF,甚至會更多,但其臨床過程和預后證實為良性,相反有些病例腫瘤核分裂像 <5 個/10HPF,但卻有轉移.所以核分裂計數是診斷良惡性平滑肌腫瘤的一項重要指標,但不是唯一指標,還應結合凝固性腫瘤細胞壞死、細胞學異形性、細胞密度、邊緣侵潤及臨床情況等綜合因素才能做出正確診斷[5].
【 參 考 文 獻 】
[1] 樂 杰,主編. 婦產科學[M]. 第 5 版. 北京: 人民衛生出版社,2002: 323-327.
[2] 曹澤毅,主編. 中華婦產科學[M]. 北京: 人民衛生出版社,2000:1802-1825.
[3] 廖松林. 現代診斷病理學手冊[M]. 北京: 北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1995: 514-516.
[4] 黃受方. 如何評價核分裂像數在子宮平滑肌腫瘤診斷中的意義[J]. 診斷病理學雜志,1994,6: 25.
[5] 鄧仲端,熊 敏. 外科病理學[M]. 第 2 版. 武漢: 湖北科學教育出版社,1999: 815-816.
