肺栓塞\\(PE\\)是指栓塞物質隨靜脈血流進入到肺動脈及分支，導致管腔閉塞所出現的臨床與病理形態。最為常見的為血栓栓子，其它為不多見的羊水物質、脂肪滴、氣泡等。肺栓塞患者大多無特異性癥狀因此易漏診及防治而引起猝死。較大的栓子引起的栓塞，臨床發病急，進展快，病死率高。巨大 PE 常伴嚴重的血流動力學障礙，引起猝死?，F就我們遇到的 1 例股骨干粉碎性骨折患者于手術中發生急性肺栓塞猝死的病例，結合尸檢結果及病理形態進行報告，以提高該病的臨床認識和防治水平，降低死亡率。

1 病例摘要

患者，男，72 歲。因交通事故于 2012 年 7 月 3 日入院。既往體健，無其他病史，吸煙、飲酒 40 余年。此次入院診斷“左股骨干中下段粉碎性骨折”。入院后臥床，采用固定持續骨牽引，各實驗室檢查均無異常。3d 后進入手術室在腰麻下行左股骨干中下段粉碎性骨折切開復位內固定術治療，術中患者意識清醒、精神狀態較好。術中在骨折復位后開始內固定時患者突然出現發紺、呼吸困難、大汗淋漓，迅速出現休克癥狀，于10min 后呼吸心跳停止，經搶救無效死亡。心電圖表現:入院時心電圖正常，猝死前心電圖表現為竇性心動過速及心電軸右偏。

尸檢結果:見圖 1、圖 2?！緢D略】

2 討 論

急性肺栓塞的栓子大多來源于下肢深靜脈，所以下肢深靜脈血栓形成目前是世界公認的急性肺栓塞的象征。手術是發生急性肺栓塞的危險因素，發病率為 5% －10%，且多為突然死亡，類型多為猝死型、急性肺心病型及急性心源性休克型，死亡率高。但也有相當部分急性 PE 發生于非手術后，諸如本病例，發生在手術中。無論發生在什么時候，血栓形成是必要條件。血栓形成的三因素:血液流動狀態的變化\\(血瘀證\\)，凝血功能增強、血管內皮損傷。下肢深靜脈血栓形成后，當靜脈壓的變化或血流量顯著增加后可導致血栓全部或部分脫落，脫落后的栓子隨血流通過體循環靜脈系統栓塞于肺動脈及其分支，巨大栓子可導致急性肺動脈高壓及右心衰竭引起猝死。因為急性肺栓塞臨床表現無特異性，容易漏診及誤診，從而引發醫療糾紛。

本例急性肺栓塞猝死的原因分析:

①高齡患者;②骨折損傷血管，進而引起機體釋放多種生物活性物質，啟動內源性凝血系統，同時靜脈壁電荷也發生改變，致使血小板粘附聚集;③受傷后臥床，下肢固定、制動，降低了下肢靜脈血流動力，血流軸向運動放慢，下肢肌肉泵回流作用會變弱，血液瘀滯;④創傷后血小板異常聚集，促使血栓形成;⑤手法復位使下肢活動，靜脈壓改變，血栓脫落從而引起急性肺栓塞猝死。急性肺栓塞，急性發病，死亡率高和缺乏特異的臨床表現，診斷急性肺栓塞，因此取決于臨床醫生的警惕程度和對該病的認識水平。對于臨床上有形成下肢深靜脈血栓病理基礎的患者應提高警惕，不僅注重的是術后，術前骨折患者長期臥床休息后更要提高警惕。下肢深靜脈血栓形成隱匿，很難做出診斷，一旦發生急性肺栓塞，臨床醫師會比較被動，因此要采取積極的預防措施來阻止深靜脈血栓形成，減少急性肺栓塞發生率。預防措施:

①老年人及長期臥床的病人常規服用預防劑量的阿司匹林;②下肢骨折固定及制動的病人，應及時抬高下肢，適量使用利尿劑，使肢體腫脹減輕，指導患者在床上做肢體功能鍛煉，手術前預防應用抗凝藥物，如小劑量肝素、低分子右旋糖酐等，在不增加術前出血的情況下可有效預防下肢深靜脈血栓形成;③手術中慎用大量止血劑。急性肺栓塞有時是可以避免發生的，臨床醫師要深刻認識急性肺栓塞。對于有發生急性肺栓塞危險因素的患者，要多觀察，勤查房，及早干預，發生急性肺栓塞時能夠做出正確的診斷以爭取時間搶救患者，這將減少猝死的發生率，拯救生命，并避免醫療糾紛的發生。

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