鼻息肉、慢性鼻竇炎是耳鼻喉咽喉科中常見的疾病，由于病灶位置特殊，需要格外重視麻醉方式的選取，以免因麻醉不佳影響手術操作?，F就近年來鼻內窺鏡手術的麻醉研究進展綜述如下。
1局部麻醉研究進展
1.1局麻應用優勢
當前基層醫院在鼻內窺鏡手術中很少使用全麻方式，局麻仍然是主要的麻醉方式。局麻優勢主要體現在以下幾個方面：
①術中患者意識清醒，可主動配合手術操作，如操作接近篩骨紙樣板、篩竇頂等敏感部位，患者可主訴疼痛，提醒術者，術者也可根據患者主訴選擇手術操作。
②局麻適合門診手術患者，既往無鼻部手術史的患者應當優先選擇局麻。
1.2局麻操作步驟
局麻操作主要有兩步，一是行鼻腔粘膜全表麻，需用2%丁卡因+腎上腺素浸濕棉片，二是在重要神經分布區域粘膜下進行浸潤麻醉，一般是采用1%利多卡因于鉤突前緣和鼻丘進行注射[1].
1.3局麻適應證
臨床研究認為，不同病變范圍的局麻效果不同，Ⅰ型病變全麻的麻醉效果最佳，患者100%無痛，因此，局麻僅對Ⅰ型病變可達到無痛麻醉效果，其他患者均存在不同程度的疼痛，Ⅱ型3期和Ⅲ型患者疼痛最為明顯，且有部分患者因疼痛難忍被迫終止手術。因此，局麻對中度以下的鼻竇炎、鼻息肉患者是比較適合的，不會使患者產生過度疼痛，對于中度以上病變及精神高度緊張者，應當優先選擇全麻方式[2].
1.4局麻應用方式
1）局麻聯合局部強化麻醉。鼻腔局麻要維持1h以上的時間并不簡單，一般的局麻藥物藥效在40~50min左右，如手術時間較長超過1h就很難繼續進行。因此，研究人員采用強化麻醉的方式來延長麻醉時間，選取42例鼻內窺鏡手術需行局麻患者，觀察組21例術前行2次粘膜表麻，術前半小時肌注哌替啶和異丙嗪，對照組21例僅行常規局麻，結果發現，觀察組麻醉持續時間為（135.25±18.69）min,手術成功率為100.0%（21/21），對照組麻醉持續時間為 （62.58±9.42）min,手術成功率為81.0%（17/21），可見，觀察組麻醉持續時間明顯大于對照組 （P <0.05）， 且21例患者均順利完成手術，對照組中有4例患者因麻醉失效清醒導致手術失敗。強化麻醉之所以能夠延長麻醉時間是因為哌替啶作為一種受體激動劑，鎮痛效果比較顯著，能夠在短時間內發揮鎮痛作用，作用時間更短，可持續2h以上，從而滿足手術需要。異丙嗪進入患者腦組織后可協助加強鎮痛藥的中樞抑制作用，與哌替啶聯合使用可消除患者緊張心理，提高患者對手術疼痛的耐受度，起到鎮靜作用。強化麻醉不僅操作簡單，藥劑價格低廉，而且還可有效避免并發癥的發生。哌替啶還可與芬太尼合用，達到鎮靜和鎮痛的雙重功效，對肝臟零損傷，合用可拮抗芬太尼降低心率、造成支氣管痙攣的副作用。
2）反復追加麻醉。由于麻醉作用時間較短，藥物滲透粘膜和浸潤吸收不完全，麻醉效果不理想，一次局麻后如不追加藥物其麻醉效果維持時間有限，因此，急需一種可維持數小時的局麻方法。通過臨床研究發現，增加麻醉藥物濃度并不會提高麻醉效果，反而會產生麻醉毒性反應，一次大劑量用藥也不12次粘膜表麻，術中行粘膜浸潤麻醉，術中每隔20min采用丁卡因行反復表面麻醉，結果發現反復局麻的效果更加理想，手術成功率也更高，不會使患者產生毒性反應，究其原因，一是因為在有效的最低濃度內毒性較弱，二是追加時間處于安全范圍內，三是在麻醉藥物中加入腎上腺素，可引起血管收縮，延長麻醉時間，進而減少毒性反應。
2 全身麻醉研究進展
全麻可避免患者在意識清醒狀態下接受手術，嚴格遵循了麻醉原則。隨著對患者心理及生理學研究的不斷深入，近年來的全麻鼻內窺鏡手術逐漸得到推廣普及，發達國家多采用全麻術式。
2.1全身麻醉應用優勢
全麻手術中有專人負責患者狀態監測，手術安全性較高?；颊呷虩o疼痛感，術者可按照預期方案穩步進行。術者不必顧忌手術操作對患者產生的刺激，手術精確度顯著提升，可進一步提高手術效果。
即使術中發生意外情況，術者也可有序控制，不必擔心受到患者緊張情緒的影響?？赏瑫r完成雙側全鼻竇手術和其他手術，如下鼻甲部分切除術等[3].
2.2全麻適應證
全麻并不適合所有接受鼻內窺鏡手術的患者，以下情況可采用全麻術式：
①患者對疼痛異常敏感，精神高度緊張。
②病變超過甲基板，累積多組鼻竇，炎癥比較明顯或伴隨骨質硬化。
③手術操作難度較大或相對復雜。
④多次重復手術，且術中出血較多。
⑤手術解剖結構不清晰，瘢痕組織增生。存在上述情況應當首選全麻[4].
2.3全身麻醉缺點
全麻主要存在以下缺點：
①不利于術者觀察患者眼部癥狀和眼部并發癥。
②全麻手術可能比局麻手術出血更多。術中出血量是影響手術麻醉方式選擇的重要因素，全麻手術之所以出血更多，是因為全麻手術多為復雜手術病例，病變范圍和病灶面積更大，手術難度和時間也更長，因此手術出血較多。另有研究發現，手術出血量與患者病變程度有關，與麻醉方式并無多大關系。為有效避免全麻術中出血，國外多采取控制性降壓麻醉，國內研究人員采用硝普鈉進行控制性降壓，發現手術時間明顯縮短，術中出血量也明顯減少[5,6].一般而言，控制性降壓期間只要患者平均動脈壓超過毛細血管靜水壓和血漿膠體滲透壓之和即可，此時仍能保證正常血液灌流量，更簡單的方法是保證降壓期間的尿量，老年患者和合并肝腎疾病的患者需保持更高水平。
2.4快軌道麻醉全麻方式
鼻內窺鏡手術進展過程中的預見性較差，因此，需要嚴格控制全麻過程。研究人員探索出了一種新的麻醉控制方法，全麻誘導藥物采用芬太尼2~3μg/kg+異丙酚1.5~2.0g/kg+阿曲庫銨0.5mg/kg,靜脈滴注，行氣管插管后酌情給予小劑量芬太尼，間歇性注入阿曲庫銨，微量泵注異丙酚，根據患者循環血流量變化調節泵注量，手術結束前5~10min停止給藥[7].這種麻醉方式不僅可隨時調節，而且術畢患者清醒快，可及早拔管，是一種 “快軌道麻醉”方法，是全麻中比較科學合理的新型麻醉方法。3鼻內窺鏡手術麻醉管理由于鼻內窺鏡手術臨近氣道，以往手術中經常出現呼吸困難的情況，這也引起了臨床醫生的重視。
為確保手術順利完成，需要格外重視手術中對患者呼吸道的管理，確保呼吸道通暢。手術中咽腔可能會積累較多的血液和分泌物，因此，應當完全封閉氣管，避免異物進入氣道堵塞呼吸道引起呼吸障礙，術畢需及時清除患者口腔內的異物，異物清除干凈后方可拔除導管，以免誤吸。
當前階段有關鼻內窺鏡手術局麻和全麻的研究均取得了一定的進展。通過專家學者的研究可以發現，全麻和局麻的適應征和優勢不同，具體選擇哪種麻醉方式需要結合實際情況針對性選擇，臨床醫生也應當深入研究當前鼻內窺鏡手術麻醉領域的研究成果，廣泛涉獵，逐漸豐富自己的理論知識，只有將自身的臨床實踐經驗與理論知識結合起來才能不斷提高麻醉應用水平，從而提高手術療效，促進患者早日康復。
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