急性心肌梗死是目前常見的心血管急癥 , STEMI 最關鍵療法是梗死血管的再灌注治療[1].溶栓也是 STEMI 再灌注治療的有效方法之一 , 指南建議 :在沒有能力進行急診經皮冠狀動脈介入治療術 （PCI） 的醫院并且不能在 90 min 內轉運到能夠行急診 PCI 治療醫院的患者 , 除非有溶栓的禁忌證 ,應該在開始呼叫醫療急救系統起 30 min 內給予溶栓治療 , 溶栓治療比急診 PCI 更加強調系統目標時間 , 患者及時就診和院內及時溶栓對于開通梗死相關血管 , 挽救瀕死心肌至關重要的 , 尤其對于發病 <3 h 的患者 , 獲益更加明顯。本科 2010年 4 月 ~2014 年 12 月選擇 STEMI 患者 42 例 , 應用瑞通立進行靜脈溶栓 , 現將研究結果報告如下。
1資料與方法
1. 1一般資料 選取本科 2010 年 4 月 ~2014 年 12 月收治的 42 例 STEMI 患者作為研究對象 , 其中男 30 例 , 女 12 例 ;年齡 43~78 歲 , 平均年齡 60.8 歲。入選患者均符合中華心血管學會頒布的急性心肌梗死 （AMI） 診斷標準。心肌梗死部位為下壁、高側壁、前間壁及廣泛前壁 , 發病至溶栓開始 3 h以內 26 例 , 3~12 h 16 例。全部病例均符合下列情況 :①經心電圖檢查明確診斷為 STEMI ;②胸痛癥狀出現 12 h 內 , 心電圖支持 STEMI 診斷 ;③患者胸痛或呼吸困難癥狀出現 12 h內 , 心電圖提示新出現左束支傳導阻滯 , 心肌酶學支持心肌梗死診斷 ;④ STEMI 癥狀出現 12~24 h 內 , 心肌缺血癥狀無緩解 , 且心電圖持續 ST 段抬高 ;⑤ STEMI 患者合并心源性休克患者 , 因無條件緊急血運重建 , 給予溶栓治療。
排除下列溶栓禁忌證 :①出血性卒中或原因不明的卒中 , 6 個月內的缺血性卒中 ;②中樞神經系統創傷或腫瘤 ;③ 2~4 周內有活動性內臟出血 ;④未排除主動脈夾層 ;⑤血壓≥ 180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或慢性嚴重高血壓病史 ;⑥目前使用治療量的抗凝劑或已有出血傾向 ;⑦ 2~4周內有外傷史或延長心肺復蘇 （CPR） 術后 ;⑧ 3 周內嚴重創傷、手術、頭部損傷 ;⑨ 2 周內曾有不能壓迫部位的穿刺 ;⑩感染性心內膜炎。
1. 2方法 溶栓治療前予血液分析、血型、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T、凝血系列檢查、心電監護。
溶栓開始前 18 導聯心電圖常規檢查 , 至溶栓結束后 2 h 內每30 分鐘復查 1 次心電圖 , 以后每 6 小時復查 1 次 , 病情變化隨查。入院后患者每 2 小時抽血檢測心肌酶學數值 1 次 , 觀察酶學變化。入院后均采取常規治療 :絕對臥床、嗎啡止痛、低流量吸氧、血壓 30 min 監測、心電監護 , 給予瑞通立18 mg 靜脈推注 2 次 , 間隔 30 min, 每次注射時間 2 min, 避免藥液外滲 , 避免與其他藥液混合。配合低分子肝素鈣 5000 U,每 12 小時 1 次皮下注射 , 連用 5~7 d.溶栓開始前嚼服阿司匹林 0.3 g, 以后 0.1 g/d, 持續服用口服 , 辛伐他汀 20 mg/d.酌情選用硝酸甘油、倍他樂克、血管緊張素轉化酶抑制劑 （ACEI）及利多卡因及胺碘酮等藥物 , 并癥治療。
1. 3觀察指標 ①癥狀、體征 :胸痛狀況緩解時間 , 觀察下列部位或標本中有無出血現象：皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物、尿。②心電圖 :ST 段抬高回落≥ 50% 及恢復等電位線時間 ,溶栓后的再灌注心律失常 ;③心肌酶峰的提前。
1. 4判定標準溶栓再通直接指標 : 冠狀動脈造影觀察血管再通情況 , 依據 TIMI 分級 , 現認為達到Ⅲ級者才表明血管再通。間接指標 :①心電圖抬高的 ST 段在輸注溶栓劑后2 h 內 , 在抬高最顯著的導聯 ST 段迅速回落≥ 50% ;②胸痛在溶栓開始后 2~3 h 內基本消失 ;③溶栓后 2~3 h 內 , 出現加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失 , 或者下壁梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓 ;④血清 CK-MB 酶峰提前在發病 14 h 內或CK 16 h 以內。具備上述 4 項中的 2 項或以上者考慮再通 ,但是②③項組合不能判斷為再通。因受條件限制采用間接再通指標來評定。
2結果
2. 1患者胸痛狀況緩解時間 溶栓 2 h 消失 30 例 , 胸痛減輕至 3 h 消失 3 例 ;32 例患者抬高 ST 段回落≥ 50% ;出現頻發室早、陣發室速等再灌注心律失常 12 例 , 心肌酶峰提前 20 例 ;死亡 5 例患者 , 就診時間晚 , 梗死面積大 , 合并心源性休克 , 未及時溶栓 , 導致溶栓效果不理想。根據溶栓再通的間接指標計算 , 再通率為 76%.
2. 2不良反應 4 例出現牙齦出血 , 3 例痰中帶血 , 4 例皮膚瘀斑 , 2 例消化道出血 , 停用肝素及對癥治療后消失。未發現其他不良反應。
3討論
大量循證醫學證據證明 , STEMI 最關鍵的治療是梗死血管的在灌注治療 , 爭取用最短的時間開通血管 , 恢復心肌供血[3].美國心臟病學會 / 美國心臟協會 （ACC/AHA）2007 年STEMI 治療指南對再灌注時間采用系統目標時間 , 建議為120 min 內 , 甚至提出理想狀態為 60 min 以內對梗死血管進行再灌注治療。但在基層醫院不能常規開展 PCI, 因此靜脈溶栓治療仍是治療 STEMI 的首選。冠狀動脈阻塞在 4~6 h 時心肌為損傷、缺血性改變 ;再灌注治療的早期開展 , 為瀕臨壞死的心肌爭取時間 , 減少心肌梗死的面積 , 改善心功能 ,預防泵衰竭 , 降低死亡率。瑞通立是特異性纖溶酶原激活劑 ,藥效快速、操作簡便、安全性好、無特異抗原性。應用瑞通立溶栓治療 STEMI 的再通率為 76%, 無嚴重不良反應。
綜上所述 , 瑞通立具有特異性強 , 半衰期長 , 適合單次或重復靜脈注射 , 是治療 STEMI 療效安全的溶栓藥物 , 而且瑞通立臨床使用時不需要根據體重調節劑量 , 只需靜脈推注 ,可以作為開展院前溶栓藥物 , 使患者及早得到救治 , 取得良好效果 , 值得推廣使用。
參考文獻：
[1] 劉文嫻 . 心臟危重癥處理原則和案例分析 . 北京 :北京大學醫學出版社 , 2011:88.
[2] 中華醫學會心血管病學分會 , 中華心血管病雜志編輯委員會 .急性心肌梗死 （AMI） 診斷和治療指南 . 中華心血管病雜志 ,2001, 29（12）：710-725.
[3] 吳杏 , 陳國偉 , 董吁剛 , 等 . 淺談心血管內科見習帶教體會 . 邏輯學研究 , 2004（2）：359-361.
