宮外孕是婦科常見的急腹癥，很多患者因為出血過多需要急癥手術，麻醉要求效果確切，起效快，腰硬聯合麻醉\\(combined spinduralanesthesia，CSEA\\)因符合要求而成為宮外孕手術的主要麻醉方式，但對于正常進食患者，腰硬聯合麻醉會增加患者惡心嘔吐及流誤吸的風險，本討論正常進食對急診宮外孕手術腰硬聯合麻醉的危險及相關性。
1資料與方法
1．1病例選擇:選擇2009年7月至2013年7月在我院行CSEA宮外孕手術110例患者，全為宮外孕急診手術病人，病情在手術中得到證實。研究組平均年齡27．6±3．8歲，對照組平均年齡28．0±4．6歲。根據ASA專家小組關于術前進飲食的時間標準，將ASAⅠ～Ⅱ級70例正常進食宮外孕手術手術患者作為研究組，將ASAⅠ～Ⅱ級40例宮外孕手術患者作為對照組。對照組在手術前1d簽署手術及麻醉知情同意書。
1．2麻醉方法:患者在進手術之前補充血容量，進入手術室之后建立2～3條經脈通道繼續補充血容量。
并監測血壓、心電圖、心率、脈搏和血氧飽和度，研究組在麻醉前靜脈使用鎮吐藥甲氧氯普胺;對照組麻醉前不使用任何藥物。手術當中指導患者左側臥位，手術側朝下，選取正常進食組30例與全部對照組給予10%的葡萄糖1mL+芬太尼20ug+0．5%布比卡因9mg配成重比重液進行腰麻，正常進食組40例患者不使用芬太尼，其余處理相同。術中靜脈使用麻黃堿、補充晶體液及膠體液維持血壓的穩定。
1．3觀察指標:兩組患者的年齡，體重，手術時間，出血量，鎮吐藥、芬太尼的使用情況;兩組患者麻醉期間低血壓、惡心、嘔吐、反流、誤吸等不良事件的發病率，胃復安的使用量，出血量及手術時間。
1．4統計方法:對數據使用SPSS17．0進行處理。正常進食組的各觀察指標與惡心、嘔吐的關系用相關分析，麻醉中不良事件的比較采用χ2檢驗，P＜0．05有統計學差異。
2結果
2．1兩組患者的年齡、身高、體重、手術時間及出血量之間的差異無統計學意義\\(P＞0．05\\)，見表1。
2．2兩組患者均為發生抑制、反流誤吸等情況，研究組發生惡心、嘔吐的發生率高于對照組，但無統計學意義\\(P＞0．05\\)，對照組術中發生低血壓的發生率明顯高于研究組\\(P＜0．05\\)，見表2。
2．3兩組患者均未出現呼吸抑制、反流、誤吸等情況，發生惡心、嘔吐的相關因素均為身高、低血壓，結果顯示術中使用胃復安與正常進食患者術中發生惡心、嘔吐存在負相關關系，也就是說術前及術中使用胃復安可以減少惡心、嘔吐的發生，見表3。
3討論
3．1正常進食麻醉的選擇:宮外孕患者常以停經、腹痛、陰道流血甚至暈厥、休克急癥入院，很多患者需要急癥手術。腰硬聯合麻醉因為起效快，阻滯效果好，主動管理呼吸，而且還可以通過硬膜外麻醉提供術后長時間鎮痛而成為目前急診手術中最常見的麻醉方法。
但對于正常進食患者因為禁食時間不足可引起患者誤吸、惡心嘔吐等并發癥。很多醫生選擇腰硬聯合麻醉的理由是:①因為蛛網膜下隙用藥少所以不宜出現局麻藥重毒情況②使用重比重局麻藥，麻醉平面容易控制。③腰麻聯合硬膜外麻醉在正常進食狀態下易出現惡心、嘔吐，但因為患者意識清醒，頭偏向一側可吐出胃內容物，不會引起誤吸。宮外孕患者可能會出現休克，實行該麻醉時應該做好氣管插管，吸引器等急救措施。麻醉前了解既往疾病史、藥物過敏史，估計失血量和休克程度，做好循環、呼吸功能檢測和抗休克措施的準備工作。根據失血情況開放靜脈通道，快速擴容，以代血漿和平衡液為主，維持患者生命體征平穩，面罩吸氧，根據情況給予術后鎮痛。麻醉中及時補充血容量，糾正酸中毒，保護腎功能，全程監測血壓、脈搏、尿量、血氧飽和度、靜脈充盈等。
3．2正常進食患者麻醉前用藥預防惡心、嘔吐:因為患者正常進食，麻醉前盡量使用減輕患者惡心、嘔吐的藥物。胃復安是常用的鎮吐藥物，它主要抑制延髓的催吐化學感受器，具有較強的鎮吐作用;促進胃蠕動;回憶胃內容物的排空;改善胃功能;對高級中樞有輕微抑制作用，但無催眠作用。本研究顯示術前應用胃復安與惡心、嘔吐的發生呈負相關，也就是說胃復安可減少惡心、嘔吐的發生，這和陳紹興等人研究胃復安與飽胃孕婦術中惡心、嘔吐沒有相關關系不一致，可能的解釋是孕婦和宮外孕患者的身體狀況不一樣。有待進一步的研究。有報道稱針刺內關、足三里、耳神門等穴位有明顯的抗惡心、嘔吐作用。
3．3腰麻中芬太尼的使用:小劑量的芬太尼和局麻藥混合進行腰麻，可增加麻醉效果，減輕手術中的牽拉反應，在擇期手術中常用，然而2011年加拿大麻醉指南指出使用阿片類藥物可進一步延遲患者胃的排空，并且該藥的副作用可引起惡心、嘔吐，但是本研究顯示使用局麻藥和小劑量的芬太尼進行腰麻和惡心、嘔吐的發生沒有相關關系，因此我們認為此藥可以用于正常進食患者的CSEA。
3．4麻醉期間低血壓的預防:宮外孕患者由于大部分有出血，低血壓的發生率很高，而低血壓是引起惡心、嘔吐的另一個相關因素，在腰麻起效后由于局部區域血管的擴張，椎管內麻醉導致交感神經廣泛阻滯，這些都會造成患者血壓更進一步下降，導致患者惡心、嘔吐的發生。在防治低血壓的過程中，擴容與使用收縮血管藥物是最主要的兩種。大量研究支持麻醉前靜脈輸入20～30mL/kg液體可減少低血壓的發生率及血壓降低的幅度。但也有研究顯示麻醉前30min分別補充晶體液，膠體液并不能防止低血壓的發生。我院采用麻黃堿及靜脈快速滴注晶體液或膠體液矯正術前及術中的低血壓，并且取得了顯著效果。張彥東研究顯示腰麻后聯合使用麻黃堿1．25mg/min與晶體1000mL低血壓、惡心、嘔吐的發生率明顯降低。這和我們的研究相似。正常進食患者術中血壓比對照組高，考慮是正常進食血容量較后者充足。
參考文獻:
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