咳嗽變異性哮喘（ cough variant asthma,CVA） 又稱隱匿型哮喘，是一種以持續性或反復發作性的咳嗽為主要或唯一臨床表現的特殊類型哮喘，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性[1].由于 CVA 癥狀不典型，病程較長，咳嗽反復發作，容易與多種呼吸道疾病相混淆，抗生素和止咳藥物治療效果欠佳，導致咳嗽遷延不愈，最終引發 CVA,是典型哮喘的先驅表現[2],嚴重影響患者的正常生活。特別是老年 CVA 患者，由于年齡大、免疫力低、并發癥多，且有多種藥物禁忌，給臨床診斷和治療帶來很大困難，極易被誤診誤治。本文旨在探討 2012 年 3 月至 2014 年 3 月在我院耳鼻喉科就診的 120 例老年性 CVA 患者給予舒利迭聯合順爾寧與仙特明治療后的臨床療效及可能機制。
1 資料與方法
1. 1 一般資料： 選擇 2012 年 3 月至 2014 年 3 月來我院就診的老年性 CVA 患者 120 例，其中男 51 例，年齡65 ~ 83 歲； 女 69 例，年齡 66 ~ 81 歲。隨機分為兩組，每組 60 例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較無顯著性差異。
1. 2 診斷標準[3]:①慢性咳嗽時間超過 8 周，夜間常伴有明顯的刺激性咳嗽； ②支氣管激發試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%,或支氣管舒張試驗陽性；③支氣管擴張劑治療有效。
1. 3 排除標準[4]:①不符合診斷標準； ②有慢性呼吸系統疾??； ③合并有嚴重的心腦血管、肝腎及糖尿病等疾病者； ④服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ ACEI） 類藥物及胃食管反流?。?GERC） ; ⑤不愿參與者。
1. 4 治療方案： 治療組： 吸入舒利迭（ 沙美特羅 /氟替卡松，葛蘭素史克制藥公司，50μg/250μg） 早晚各吸 1次，同時每晚口服 1 次順爾寧（ 孟魯司特，杭州默沙東制藥公司） 與仙特明（ 西替利嗪，比利時 UCB 公司） 各10mg.對照組： 給予舒利迭（ 50μg /250μg） 早晚各吸 1次。每組均連用 3 個月。
1. 5 療效評價療效標準： 顯效： 患者使用相關藥物治療后咳嗽癥狀在 2 周內消失，用藥之后 3 個月內未出現復發癥狀。有效： 患者使用相關藥物治療后咳嗽癥狀在 2 周內減輕，在半個月至 1 個月內咳嗽癥狀消失，用藥之后 3 個月內未出現復發癥狀。無效： 患者用藥后咳嗽癥狀未出現明顯變化。以顯效+有效的例數計算總有效率。
1. 6 統計學分析： 計數資料采用卡方檢驗，數據采用SPSS17. 0 統計軟件處理，以 P <0. 05 表示差異有統計學意義。
2 結 果
兩組患者治療后的臨床治療效果比較： 治療組顯效 38 例，有效 19 例，失效 3 例，治療總有效率 95.00% ; 對照組顯效 19 例，有效 24 例，失效 17 例，治療總有效率 71. 67%,治療組總有效率明顯大于對照組，兩組間相比具有顯著性差異（ χ2= 11. 76,P <0. 01） ,具有統計學意義，均未見明顯的不良反應，見表 1.
3 討 論
CVA 是以持續性或反復發作性的咳嗽為主要臨床表現的特殊類型的哮喘疾病，主要表現為： 長期反復咳嗽、無典型哮喘發作的喘息、通常帶有胸悶、憋氣等，在聽診時雙肺均無哮鳴音癥狀，抗生素治療無效、氣管擴張劑可緩解咳嗽發作。歐美 CVA 可占慢性咳嗽病因構成的 24% ~29%[5],國內占 14% ~ 33%[6],是典型哮喘的先驅表現。特別是老年性 CVA 患者，因年齡大，免疫功能低下，并發癥多，并伴有多種平喘藥物禁忌，給臨床診斷和治療帶來困難，常易被誤診誤治。白三烯是引起哮喘的主要介質，與受體結合后可產生嗜酸性粒細胞聚集，局部組織水腫，黏液分泌增多與支氣管痙攣，從而引發哮喘。CVA 最典型的病理生理特征是氣道炎癥與氣道高反應性； 氣道炎癥是造成哮喘患者氣道高反應性的主要原因，二者密切相關。因此，治療 CVA 要消除氣道炎性反應，同時降低氣道高反應性。
在 CVA 治療上主張聯合吸入糖皮質激素和長效β2受體激動劑，二者是治療哮喘的基礎藥物，前者可較好地消除氣道的慢性炎癥，后者可控制哮喘癥狀，從而明顯改善肺功能。糖皮質激素具有抑制炎性細胞的前移和活化、細胞因子的生成及炎性介質的釋放； β2受體激動劑具有解除支氣管平滑肌痙攣作用。因此，治療 CVA 多采用舒利迭與順爾寧聯合，療效可靠，不良反應少。孫超[7]的研究結果表明，舒利迭與順爾寧聯用治療 CVA 總有效率（ 90%） ,明顯高于單用舒利迭（ 75%） ,單用順爾寧療效最差（ 66. 7%） .
本研究用舒利迭聯合孟魯司特鈉與仙特明治療老年性 CVA,未見相關文獻報道。舒利迭是沙美特羅和丙酸氟替卡松組成的復方制劑，是最新一代吸入藥物代表，具有局部抗炎作用強，全身副作用小的特點，其中，沙美特羅可作用于氣道平滑肌細胞膜上的 β2腎上腺受體的外位點而延長支氣管擴張的作用； 氟替卡松是一種糖皮質激素，能增強肺組織細胞膜上 β2受體的轉錄和呼吸道黏膜 β2受體蛋白的合成，并能降低 β2受體的不敏感性和耐藥性，兩者聯合應用可使吸入藥物以較高濃度到達肺部，具有起效快、全身不良反應輕等特點。但吸入舒利迭不能抑制哮喘氣道的所有炎癥反應。順爾寧（ 孟魯司特鈉） 是白三烯受體拮抗劑，通過控制半胱氨酰白三烯受體，起到抑制炎癥反應，減輕哮喘癥狀、改善肺功能，減少哮喘惡化的作用，適用于哮喘的治療，與長效 β2受體激動劑、糖皮質激素有協同作用； 與吸入激素合用，可減少激素的用量，且服用方便，患者服藥依從性較好。仙特明（ 西替利嗪） 是新一代抗組胺藥，屬第二代 H1 受體拮抗劑，對 H1R 具有高度選擇性，它可拮抗白三烯、血小板活化因子、前列腺素、抑制細胞間黏附分子表達和炎癥細胞活化釋放反應等多方面抗炎作用，可改善變應型哮喘病人的癥狀和肺功能并可減少支氣管擴張劑的用藥次數。綜上所述，三者聯用可以充分發揮藥物的協同作用，增加療效，減少副作用。本研究結果亦表明，舒利迭聯合使用孟魯司特鈉與仙特明治療治療老年性 CVA,治療組總有效率（ 95%） 明顯優于對照組（ 71. 67%） .因此認為，三者聯用在治療老年性 CVA 的療效可靠，副作用少，可以廣泛的推廣和使用。
參考文獻：
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[3] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組。 咳嗽的診斷與治療指南（ 2009 版） [J]. 中華結核和呼吸雜志，2009,32（ 6） :407 ~ 413.
[4] 張蕾，劉英宇，王紅陽。 嗜酸性粒細胞趨化因子在老年咳嗽變異性哮喘中的表達水平及與肺功能的關系[J]. 中國老年學雜志，2014,34（ 2） :369 ~370.
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[6] 劉勝崗，彭毅強。 支氣管激發試驗對咳嗽變異性哮喘診斷和治療的新思考[J]. 現代生物醫學進展，2011,11（ 8） :1502 ~ 1504.
[7] 孫超。 舒利迭聯合順爾寧治療咳嗽變異型哮喘的療效觀察[J]. 藥學研究，2013,32（ 6） :357 ~359.
