腸內營養是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式[1].我科在 2007 年10 月至 2012 年 10 月期間，共有 143 例病人實施空腸營養支持治療，其中 35 例經鼻腔置入小鋼珠指套空腸營養管，實施了腸內營養支持治療，取得了滿意效果。
1 病例資料
從 2007 年 10 月至 2012 年 10 月，實施腸內營養支持治療病人 143 例，手術置管 108 例，經鼻置管 35例，其中男 19 例，女 16 例。年齡 17 ~ 70 歲。食管癌晚期食管氣管瘺 15 例、胰體部腺瘤切除術后胰漏 9例、胰腺外傷后胰漏 6 例、急性重癥胰腺炎術后胰漏 5例。職工 12 人、農民 23 人； 文化程度： 小學 22 人，初中 8 人，高中 3 人，大專以上 2 人。納入標準： 短期內不能經口正常進食，年齡 15 周歲以上，鼻咽腔解剖結構及吞咽功能正常，神志清楚，語言表達能力正常，能接受腸內營養。
2 用物 /方法
2. 1 用物： 7 ~ 10 號營養管 1 根（ 外徑 0. 2 ~ 0. 3cm,長 110cm） ,金屬小鋼珠 5 ~6 個（ 直徑 6. 3mm,質量 1.5g） ,無菌指套 2 個，鑷子，手電筒，7 號縫合線，手套 1雙，將消毒好的小鋼珠 5 個或 6 個，裝入指套中，用石蠟油浸泡備用。
2. 2 置管方法： 病人取仰臥位或半坐臥位，將充分潤滑好的營養管經鼻孔插入 10cm 左右，在手電筒的照明下，經口觀察到口咽部的營養管后，用鑷子將營養管從口咽部拉出至口腔外，將裝有小鋼珠的指套用縫合線綁扎在距營養管前端約 2cm 處，避開側孔，然后從鼻腔向外牽拉營養管，將帶有指套的營養管牽拉至舌后部時，用鑷子夾著營養管上指套處送入咽腔，同時囑病人連續做吞咽動作，或連續飲少量水，必要時可口服少量液體石蠟油，使帶指套的營養管盡快咽下，最后，當鼻腔外的營養管剩下 20cm 左右時，用膠布將其松緩地固定在面頰部。
2. 3 置管后觀察： 置管 12 ~ 24h 后分別在 Χ 線透視下觀察，其中 16 例 12h 營養管前端已到達空場上段，19 例 24h 營養管前端已到達空場上段。
2. 4 拔管方法： 胃腸功能恢復，在經口進食的前 1d,先停止腸內營養，暫不拔管； 經口進食后觀察，若無嗆咳、胸悶、氣短、胸腹疼痛等不適時，方可拔管。拔管時先將營養管末端扎緊，去掉固定膠布，用紗布包裹近鼻孔處營養管，囑病人深吸一口氣，屏住呼吸，開始拔管，邊拔邊用紗布擦拭營養管，當營養管拔出約 80cm 時，在手電筒的照明下，看裝小鋼珠的指套到達口腔后，暫停拔管，用鑷子夾著營養管上指套處從口咽部拉出至口腔外，用剪刀剪斷營養管前端帶小鋼珠指套的部分，然后拔出剩余的營養管，擦干凈病人鼻腔、面頰部。
3 結果
經鼻置管組 35 例均一次置管成功，12 ~24h 后經Χ 線透視觀察營養管均到達空腸上段，成功率 100% .
3. 1 手術置管與經鼻置管接受率比較，見表 1
3． 2 術后恢復自理時間比較，見表 2。
3. 3 手術置管與經鼻置管醫藥費分布狀況，見表 3
3. 4 手術置管與經鼻置管醫藥費比較，見表 4
表 4 顯示，經鼻置管進行腸內營養支持較手術置管可為每例病人平均節約醫藥費 7212. 70 元，既減輕了病人的經濟負擔，又可有效的節約醫療資源。通過兩組不同方法置管的比較可以看出，經鼻置入小鋼珠指套空腸營養管操作簡單、方便、快捷，病人接受率高，置管后恢復自理需要的時間短，所需器械設備少，醫療費用低，無創傷，在臨床上有明顯優勢，可以推廣使用。
4 討 論
4. 1 自 1858 年 Busch 首次報道腸內營養，經歷了 100多年的歷史[2],腸內營養以其符合生理狀態、對技術和設備的要求較低、使用簡單、易于臨床管理、費用低廉等優點，已越來越多地應用于臨床，被作為營養支持的首選方法[3],日益受到臨床醫師的重視。如何準確放置腸內營養管，是實施腸內營養支持治療的關鍵。目前放置空腸營養管的方法有多種[4],常見有： ①醫生在實施胸、腹腔手術過程中，根據病情需要，順便放置空腸管，這種方法有很大局限性。②常規方法是經鼻腔將鼻空腸管插入胃內，依靠胃蠕動將營養管頭端送達 Treitz 韌帶以下，其成功率較低； 且營養管容易發生盤旋、折疊，且前端不易到達空腸上段[5].③胃鏡經皮胃/腸造瘺術，由于其具有創傷性，難以被病人及其家屬接受，術后且有可能出現感染、出血等并發癥，而且不適用于有腹水及上腹部手術病人。④經胃鏡放置鼻空腸營養管，需胃鏡輔助，要有 2 人協作才能完成，且胃鏡下置管的并發癥發生率為 0. 06% ~ 0.07%[6].
4. 2 我科通過 5 年的臨床實踐，對普通空腸營養管進行了改良，對傳統鼻空腸營養管置入方法進行了革新。先將營養管從鼻腔插入，再從口咽部拉出口腔外，然后在其前端綁上裝有小鋼珠的指套，克服了裝有小鋼珠指套的營養管通過鼻腔的困難； 借助小鋼珠的重力作用是營養管快速通過幽門進入十二指腸或空腸，提高了置管的成功率，同時還利用小鋼珠在 X 線下顯影來觀察營養管到達的位置，提高了置管的準確率，開辟了空腸營養管置入的一種新方法。
4. 3 經鼻置入小鋼珠指套空腸營養管新方法，不需要特殊輔助器械，1 人即可完成操作，方法簡便快捷，病人痛苦小，易接受，操作技術簡單可行，在病人經濟承受能力有限，醫療條件差的基層醫院很有前景。
4. 4 早期使用腸內營養越來越受到重視，并且成為外科臨床營養支持的首選途徑，腸內營養不僅促進腸蠕動功能的恢復，有利于維持腸粘膜細胞結構與功能的完整性，維護腸粘膜屏障，明顯減少腸道細菌移位的發生，同時還具有經濟、安全等優點。我們對食管癌晚期食管氣管瘺病人、胰腺腺瘤手術、胰腺外傷后胰漏、重癥胰腺炎術后胰漏的病人，經鼻置入空腸營養管，實施的腸內營養支持治療，在臨床應用中取得了良好的效果。
4. 5 由于病案例數及臨床應用時間有限，經鼻置入小鋼珠指套空腸營養管新方法尚未在胃動力異常病人中應用，不足之處，值得同行們總結完善。
參考文獻：
[1] 曹偉新，李樂之。 外科護理學[M]. 第 3 版。 北京： 人民衛生出版社，2002. 95.
[2] 陳大偉。 現代腸內與腸外營養[M]. 第 1 版。 上海： 第二軍醫大學出版社，1998. 109 ~111.
[3] 黎介壽。 應激患者的代謝與營養支持[J]. 外科理論與實踐，2000,5（ 2） :70.
[4] 檀心廣。 胃鏡下放置鼻空腸營養管及營養效果觀察[J].吉林醫學，2009,30（ 4） :313 ~314.
