當前臨床觀點為使用他汀類可能引起血糖升高，但綜合評估目前他汀藥物的效益-風險比仍是正向的[1,2].本研究擬對冠心病合并高脂血癥患者服用瑞舒伐他汀后的血糖變化等進行分析，旨在進一步探討他汀在降低血脂的同時對患者血糖代謝的影響，指導臨床用藥。
1 資料與方法
1. 1 一般資料： 選擇 2012 年 1 月 1 日至 2014 年 10月 31 日在玉溪市第三人民醫院門診或住院確診的冠心病合并高脂血癥患者 100 例作為研究對象，分為低劑量組和強化劑量組，低劑量組 68 例，男 40 例，女 28例，年齡 48 ~ 76 歲，平均（ 62±14） 歲，強化劑量組 32例，男 18 例，女 14 例，年齡 40 ~ 72 歲，平均（ 56±16）歲?；颊哌^去均未接受過他汀藥物治療。入選標準：門診或住院確診為冠心?。?無癥狀性心肌缺血、慢性穩定性心絞痛、陳舊性心肌梗死） 合并高脂血癥患者。診斷依據為： 冠心病相關的胸痛、胸悶、呼吸困難等不適； 選擇性的心電圖、心肌酶學、冠脈 CT、活動平板、冠狀動脈造影等檢查； 既往冠心病病史； 排外急性冠脈綜合癥患者。高脂血癥診斷標準： 參照 2007 年發表的《中國成人血脂異常防治指南》。排除標準： ①對瑞舒伐他汀過敏者； ②糖尿病患者； ③活動性肝病、嚴重腎功能異常、嚴重心功能不全患者； ④肌病患者； ⑤妊娠、哺乳或產后 6 個月內者； ⑥惡性腫瘤、甲狀腺病史及未控制的急性炎癥； ⑦最近 1 個月給予激素或免疫抑制劑的患者； ⑧合并急性重癥疾病、手術； ⑨合用環孢素的患者。兩組患者在年齡、性別方面無統計學差異。
1. 2 研究方法： 低劑量組患者在常規治療基礎上服用瑞舒伐他汀 10mg（ 商品名： 可定） ,1 次/d,于睡前服，強化劑量組患者在常規治療基礎上服用瑞舒伐他汀20mg（ 商品名： 可定） ,1 次 / d,于睡前服； 兩組于服藥前（ 基線） 、服藥 2 周、4 周、8 周和 12 周時上肢靜脈取血檢測空腹血糖（ FBG） 、餐后血糖（ PPG） 及糖化血紅蛋白（ HbA1c） ,另兩組于服藥前、服藥 12 周時空腹測低密度脂蛋白（ LDL-C） 、總膽固醇（ TC） 及甘油三脂（ TG） ,記錄檢測結果及治療前后體重指數（ BMI） ,與基線相比較，觀察和分析血糖、血脂指標的變化情況，藥物不良反應。
1. 3 數據處理和統計學方法： 對病例剔除、脫落及終止實驗的標準： ①資料不全影響療效觀察； ②觀察中失訪； ③觀察者依從性差，發生嚴重不良事件、發生上述排除標準情況、自行退出者，均為脫落病例。用SPSS17. 0 軟件分析，計量資料數據用（ x珋±s） 表示，比較采用方差分析或 t 檢驗； 計數資料比較用 χ2檢驗； 用logistic regression 分析影響因素的相關性。P <0. 05 為差異有統計學意義。
2 結 果
2. 1 基線資料： 兩組患者在治療前空腹血糖（ FBG） 、餐后血糖（ PPG） 及糖化血紅蛋白（ HbA1c） ,低密度脂蛋白（ LDL-C） 、總膽固醇（ TC） 及甘油三脂（ TG） 方面差異無明顯統計學意義（ P>0. 05） ,體重指數（ BMI） 治療前后也無明顯統計學意義（ P>0. 05） .見表 1.
2. 2 治療 12 周后兩組的血脂比較： 低密度脂蛋白（ LDL-C） 、總膽固醇（ TC） 及甘油三脂（ TG） 均有明顯降低（ P〈0. 01 或 P <0. 05） ,且強化劑量組血脂下降水平明顯優于低劑量組，LDL-C<1. 8 mmoL/L 達標率分別為87. 5% （ 28/32） 和61. 7% （ 42/68） ,見表2,表3,表 4.
2. 3 治療 12 周后兩組的血糖、體重指數比較： 低劑量組治療前后各血糖指標無明顯差異（ P >0. 05） ,強化劑量組治療后 FBG 及 HbA1c 水平雖較治療前略有上升，但無明顯統計學差異（ P >0. 05） ; 見表 5.
2. 4 不良反應： 觀察期間有少數患者出現肝酶輕微升高，無明顯肌痛，觀察不影響后續治療。
3 討 論
血漿膽固醇特別是低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C） 水平升高是冠心病的致病性危險因素，積極降低LDL-C 能顯著減少冠心病的致殘率和致死率。他汀是降低低密度脂蛋白膽固醇的首選藥物，能明顯改善血管內皮、抑制炎癥及抗氧化反應、抑制血管平滑肌的增殖、穩定版塊、延緩動脈粥樣硬化發展，是現今臨床廣泛使用的口服降脂抗動脈粥樣硬化藥[3,4].最近發表的關于低風險人群血管疾?。?在一級預防中使用他?。?的薈萃分析中，他汀每降低 1 mmoL/L 低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C） 就可以降低 21%的主要血管事件，血管的病死率就會降低 12%[5,6].本研究中對冠心病合并高脂血癥患者服用瑞舒伐他汀后，結果顯示，治療12 周后，低劑量組（ 瑞舒伐他汀 10mg） 和強化劑量組（ 瑞舒伐他汀 20mg） 在血脂指標，包括低密度脂蛋白（ LDL-C） 、總膽固醇（ TC） 及甘油三脂（ TG） 均有明顯降低（ P〈0. 01 或 P <0. 05） .強化劑量組血脂下降水平明顯優于低劑量組，LDL-C<1. 8 mmoL/L 達標率分別為 87. 5% （ 28/32） 和 61. 7% （ 42/68） .本研究結果表明瑞舒伐他汀具有顯著的降低血脂的臨床作用，且降血脂作用呈劑量相關性。本研究結果與資料報道是一致的。糖尿病是冠心病的等危癥，與心血管事件密切相關。因此，他汀在糖尿病患者中作為一線治療已經普遍被采用，糖尿病人群更需要積極的他汀降脂治療。
近年來相關研究也發現，他汀藥物可引起患者血糖異常，表現為空腹血糖升高，糖化血紅蛋白水平升高、新發糖尿病、糖尿病血糖控制惡化等。美國食品藥品監督管理局（ FDA） 于 2012 年 2 月 19 日在他汀類藥物的藥品說明書中增加了“使用他汀類藥物被報道增加糖化血紅蛋白和空腹血糖水平”等相關信息，這引發了人們對他汀類藥物致新發糖尿病的關注，2012 年 11月 20 日，我國食品藥品監督管理局官方網站藥品不良反應信息通報（ 第 51 期） 也發布公告，提醒醫務人員和患者警惕他汀藥物引發的血糖不良反應。其中提到與他汀類藥品相關的臨床試驗和薈萃分析證實了此類藥物與血糖異常風險的相關性，如瑞舒伐他汀的（ JU-PITER） 試驗表明： 瑞舒伐他汀治療組患者中報告的糖尿病增加了 27%; 涉及普伐他汀和阿托伐他汀的（ PROVE-IT TIMI22） 試驗則發現大劑量阿托伐他汀與血糖控制惡化有關； Sattar 等多包括 91140 例受試者的 13 項他汀藥物試驗進行了一項薈萃分析，結果表明他汀藥物治療可使新發糖尿病風險升高 9%,各試驗之間基本無異質性。但總體上認為他汀類藥物在減少血液膽固醇方面的整體心血管獲益依然大于其風險。
目前國內此類報道不多。本研究結果中，低劑量組治療前后各血糖指標無明顯差異（ P>0. 05） ,強化劑量組治療后 FBG 及 HbA1c 水平雖較治療前略有上升，但無明顯統計學差異（ P>0. 05） .本研究結果表明強化劑量的瑞舒伐他汀仍具有良好的安全性，對患者的血糖影響不大。由于本研究中的觀察樣本量偏小，研究結果可能存在偏頗和不足，仍有待于今后開展大型或多項的臨床試驗研究來證實他汀類藥物在冠心病合并高脂血癥患者中使用時對血糖的影響、和與新發糖尿病相關性等。
綜上所述，瑞舒伐他汀在降低血脂的同時對患者血糖代謝的影響比較小，有良好的安全性，可應用于冠心病合并高脂血癥患者，對心血管事件極高危的 CAD人群，為使 LDL-C 達到<1. 8mmoL/L 的目標值，部分患者可能需強化使用治療劑量達 20mg/d.
參考文獻：
[1] 黃冬梅。 比較不同劑量辛伐他汀治療老年冠心病高脂血癥患者的效果[J]. 中國醫學創新，2014,28:67 ~69.
[2] 韓永軍，崔新萍。 阿托伐他汀治療冠心病高脂血癥臨床分析[J]. 社區醫學雜志，2012,22:24 ~25.
[3] 皎耀斌。 洛伐他汀治療冠心病高脂血癥療效觀察[J]. 內蒙古中醫藥，2011,14:109 ~110.
[4] 嚴兆丹，肖金華，張令暉，等。 匹伐他汀的降糖效果及其治療糖尿病高膽固醇血癥的療效[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2014,10:813 ~816.
