2 型糖尿病患者因血管粥樣硬化所致的心腦血管并發癥危害極大，同型半胱氨酸是目前預測血管粥樣硬化較理想的生化指標[1],降低同型半胱氨酸能有效地預防糖尿病人群的心腦血管性疾病，補充葉酸是目前最常用的降低同型半胱氨酸方法[2].維生素 D 可以預防糖尿病以及前列腺、乳腺癌[3]、結腸癌等惡性腫瘤的發生，冠心病人群中維生素 D 的水平也較低[4],本文探討維生素 D 和同型半胱氨酸之間的關系，以了解糖尿病患者血管粥樣硬化是否與維生素 D的不足有關。
1 資料與方法
1. 1 一般資料： 上海徐匯區中心醫院 2012 年 1 月至2014 年 6 月 858 例內分泌科 2 型糖尿病住院患者（ 病程 1 年以上） ,男性 448 例（ 52. 21%） 、女性 410 例（ 47. 79%） ; 年齡 31 ~ 104 歲，平均年齡（ 78. 44±13.26） 歲。排除標準： 肝功能不全、腎功能異常（ 血清肌酐大于 120μmoL/L） 、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進/減退﹑激素服用者。858 例入組患者或其家屬均簽署了知情同意書。
1. 2 儀器和材料： 抽取患者空腹血清，采用 LC -MS /MS 法，以 25 羥基維生素 D2-氘 3 和 25 羥基維生素 D3-氘 6 為內標測定 25 （ OH） D2 和 25 （ OH） D3,同時用LC-MS / MS 法測定同型半胱氨（ Hcy） ,Analyst1. 5 軟件采集檢測數據并作定量分析處理。常規生化法測定肝腎功能，葉酸，維生素 B12（ VitB12） 等。API4000 串聯質譜儀購自美國 AB Sciex 公司，Shimadzu 系列液相色譜儀購自日本島津公司。低、中、高濃度質控的準確度應為 85% ~115%,精密度（ CV） 應在 15%以內。
1. 3 統計學處理： 數據采用 SPSS18. 0 軟件分析。計數資料正態分布以均數±標準差（ x珋±s） 表示，非正態分布以中位數、四分位數 M（ P25 P75） 表示。多組間數據比較采用完全隨機設計資料的單因素方差分析（ one-way,ANOVA） ,兩兩比較采用 LSD,方差不齊時數據經秩變換后分析。并進行偏相關分析法，P<0. 05 為差異有統計學意義。
2 結 果
2. 1 858 例受試者的各項總體指標結果： 858 例受試者的 25（ OH） D2濃度 1. 1（ 0. 6,2. 4） ng/mL,25（ OH）D3濃度14. 3（ 10. 28,18. 73） ng/mL,總25（ OH） D 濃度16. 9（ 12. 2,21. 9） ng / mL,維生素 B12濃度 2000（ 814.75,2000） pg / mL,葉酸濃度 8. 19（ 5. 01,14. 31） pg / mL,Hcy 濃度 13. 31（ 10. 66,17. 06） pg / mL.見表 1.
2. 2 四組受試者維生素 B12、葉酸、Hcy 的差異： 根據總維生素 D 濃度水平分 4 組，第 1 組（ 25（ OH） D<10ng / mL） ,第 2 組（ 10ng / mL≤25（ OH） D<20ng / mL） ,第 3 組（ 20ng/mL≤25（ OH） D<30ng/mL） ,第 4 組（ 25（ OH） D≥30ng/mL） .4 組間維生素 B12、葉酸、Hcy 總體均有顯著差異（ P<0. 05） .維生素 B12在第 1、兩組之間和第 1、3 組之間有顯著差異； 葉酸各組之間均有顯著差異； Hcy 除第 2、4 組，第 3、4 組之間無顯著差異外，其他各組之間均有顯著差異。見表 2,圖 1、2.
2. 3 Hcy 和維生素 D、維生素 B12、葉酸的相關分析：經控制年齡、性別影響后進行偏相關分析，Hcy 與維生素 D2（ r= -0. 078P<0. 05） 、維生素 D3（ r = -0. 071,P<0. 05） 、總維生素 D（ r = -0. 112,P <0. 01） 均呈弱的顯著負相關，Hcy 與維生素 B12（ r= -0. 259,P<0. 01） 、葉酸（ r=-0. 206,P<0. 01） 亦呈弱的顯著負相關。
3 討 論
既往研究發現同型半胱氨酸血漿水平升高是導致2 糖尿病患者周圍動脈血管病變的獨立危險因素[5].高 Hcy 血癥可能通過多種途徑損傷血管內皮細胞，刺激平滑肌細胞生長，脂質沉著，形成斑塊，造成頸動脈粥樣硬化及斑塊形成，從而損傷阻塞血流通路，破壞正常的凝血機制，促進血栓形成，因此降低 Hcy 水平可以降低 2 型糖尿病患者周圍血管病變的風險。Hcy 是一種四碳含硫氨基酸，它是蛋氨酸循環的正常代謝產物，是能量代謝和許多需甲基化反應的重要中間產物。葉酸和維生素 B12是 Hcy 代謝的輔酶，這些物質的缺乏會直接導致血漿 Hcy 水平升高，臨床研究證明，補充葉酸及維生素 B12能降低血漿 Hcy 水平。糖尿病合并高Hcy 血癥的機制目前尚不清楚，可能與胰島素抵抗有關，在糖尿病患者中，經胰島素治療血糖控制良好時，血漿 Hcy 水平隨之下降。
近年來，大量的動物實驗和臨床研究發現維生素D 與肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病相關。有研究發現維生素 D 與高血壓之間存在一定的相關性，血清維生素 D 水平與高血壓呈負相關。研究發現低維生素 D血癥是偶測高血壓的獨立危險因素[6],另外 1,25 -（ OH）2D3能夠調節脂肪細胞的脂質代謝，調節脂肪酸的氧化，抑制脂質合成。目前研究最多的是維生素 D與糖尿病的關系，研究發現維生素 D 對于胰島細胞的作用可能是通過 1,25 -（ OH）2D3結合胰島 β 細胞VDR 實現的，或者是維生素 D 通過胰島 β 細胞表面的l-a 羥化酶活化 25（ OH） D 后發揮作用。維生素 D 也許能夠直接通過刺激胰島素受體的表達和/或通過激活活化受體（ PPAR-） 增強胰島素的敏感性，或者能夠通過調節 β 細胞膜鈣離子的流動來影響胰島素的分泌及其敏感性。維生素 D 通過抑制 T 細胞的增殖及細胞因子的分泌從而保護 β 細胞的功能，最終對糖尿病起到預防作用，這成為公認的維生素 D 預防糖尿病作用機制。短期補充維生素 D3能夠改善胰島細胞功能，并且能夠降低糖化血紅蛋白的上升幅度。內皮細胞功能異常被認為是糖尿病血管病變的潛在病因，最終會導致心血管疾病，其是引起糖尿病患者死亡的最主要的病因。糖尿病患者合并心血管疾病的風險明顯增高。2 型糖尿病患者補充維生素 D 后內皮細胞功能得到明顯改善，補充維生素 D 不但可以降低糖尿病患者的空腹血糖，改善胰島素抵抗，改善糖代謝，并且能更好的控制糖尿病相關并發癥。
本研究發現 Hcy、維生素 D 均與動脈粥樣硬化有關，本研究通過 858 例 2 型糖尿病患者的維生素 D 和Hcy 觀察，不同濃度水平的維生素 D 各組中 Hcy 濃度存在顯著差異，濃度最低的組（ 25（ OH） D<10ng/mL）Hcy 濃度最高，濃度最高的組（ 25 （ OH） D≥30ng / mL）Hcy 濃度最低，腎功能不全、性別、年齡均影響 Hcy 和維生素 D 濃度，排除了上述因素后，Hcy 與血清維生素D 呈顯著負相關。25（ OH） D 濃度測定有酶族免疫法、放射免疫法、質譜法等，各種方法檢測的結果相差較大，而 LC-MS/MS 法具有高選擇性、特異性和敏感性，并能測定體內 25（ OH） D2的濃度，25（ OH） D2占體內維生素 D 總量的 10% 左右，其最終轉化成 1,25（ OH）D3發揮作用，故 25（ OH） D2的含量不應忽視，國外現傾向于用 LC-MS/MS 法來反映體內維生素 D 的含量。Hcy 與維生素 B12、葉酸呈負相關，補充維生素 B12、葉酸的同時，補充維生素 D,更可降低 Hcy 水平，調節血壓、血脂，改善胰島素抵抗，減少糖尿病動脈血管病變的風險性，改善糖尿病患者的預后。
參考文獻：
[1] Fortin LJ,Genest J. Measurement of homocyst（ e） ine in theprediction of arteriosclerosis[J]. Clin Blochem,1995,28（ 2） :159 ~163.
[2] Woo KS,Chook P,Chan LL,et al. Long-term improvement inhomocysteine levels and arterial function after 1 - year folicacid supplementation[J]. Am Med,2002,112: 535.
