運動性橫紋肌溶解癥 （ exercise-induce rhab-domyolysis,EIR） 是指劇烈運動后橫紋肌損傷、肌纖維崩解斷裂，導致肌紅蛋白等肌細胞內容物釋放入血引起的綜合征。Schrier 等[1]于 1970 年首先報道。臨床表現為肌肉疼痛腫脹、深色尿、乏力，血中肌紅蛋白和肌酸激酶的含量增高。嚴重者可繼發急性腎功能衰竭、急性筋膜間室綜合征，甚至導致彌散性血管內凝血（ DIC） 及多器官功能障礙綜合征危及生命[2-3].既往因對此病的認識不足，部分患者未得到及時診治而貽誤了病情。本病大多預后較好，早期積極靜脈補液，必要時施行血液凈化治療可防止病情發展。出現嚴重并發癥者死亡率明顯升高，在體育運動及軍事訓練中應注意預防 EIR.
1 對象與方法
1. 1 對象 本組 3 例均為男性，年齡 18 ~ 19 歲。均因體能訓練運動后下肢、腰腹部肌肉酸痛、全身乏力伴濃茶色尿至我院就診并收住我科。其中 1 例伴有發熱、惡心、嘔吐。病史： 3 公里長跑后又立即進行了不同強度的深蹲起立以及仰臥起坐運動。入院后查尿隱血試驗陽性（ + + ~ + + + + ） ,鏡檢無明顯紅細胞，見棕色色素管型。血肌酸磷酸激酶（ CPK） 1186 ~65 145 U/L,丙氨酸氨基轉移酶 38 ~248 U / L,天門冬氨酸氨基轉氨酶 40 ~ 869 U / L,乳酸脫氫酶 302 ~900 U/L,尿酸 421 ~702 μmol/L,肌酐 89 ~ 150 μmol/L,尿素氮 8. 37 ~ 12. 65 mmol/L,鉀 3. 80 ~5. 30 mmol/L,鈣 2. 10 ~2. 25 mmol/L.肌酸激酶同工酶（ CPK-MB） 26. 35 ~300 IU/L,肌紅蛋白 56. 50 ~96. 35 ng/mL,肌鈣蛋白 I （ cTnI） 0. 10 ~0. 35 ng / ml.血常規： 白細胞 9. 0 ~ 12. 2 × 109/ L,中性粒細胞百分比 68% ~75%.
1. 2 治療 3 例患者入院后均迅速開放靜脈，輸入等滲鹽水，保證尿量每小時 200 mL 以上，補液量達5 ~ 8 L /24 h,增加腎小球濾過率，防止肌紅蛋白管型形成。適當補充血電解質，維持電解質平衡。3例患者均未出現尿量減少，在充分補液基礎上應用甘露醇 125 ~250 mL,1 次/8 h 或 1 次/12 h,利用其利尿作用促進肌紅蛋白排泄，促進肌紅蛋白中 Fe2 +的釋放，減少對腎小管的直接毒性，避免形成肌紅蛋白管型。靜脈應用 5%碳酸氫鈉 250 ~375 mL/24 h堿化尿液，使尿 pH 值大于 6. 5,減少亞鐵血紅素的生成以減輕肌紅蛋白的腎毒性。
2 結 果
3 例患者經上述治療后均未出現少尿或急性腎功能衰竭。肌肉酸痛、全身乏力癥狀分別于入院 5~ 14 d 后緩解，尿色恢復正常，尿隱血試驗陰性，棕色色素管型消失。血肌酸磷酸激酶、肌紅蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、尿酸、肌酐、尿素氮以及血常規白細胞、中性粒細胞百分比等均恢復正常，康復出院。
3 討 論
3. 1 EIR 的病因及誘因 本組 3 例患者均為新入伍戰士，平素體育鍛煉很少。發病前白天進行了 3公里長跑，之后又進行了不同強度深蹲起立以及仰臥起坐運動，劇烈運動可能導致 EIR.EIR 多發于中長跑等耐力型運動以及舉重、劃艇等力量型運動或不經常鍛煉、很少運動而突然大量劇烈運動的人，在溫度高濕度大的環境或高海拔地區進行劇烈運動者發病風險高[4].處于舒張狀態的肌肉強直收縮常引起肌肉溶解，本組 3 例患者長跑后又進行了深蹲起立以及仰臥起坐。從事舉啞鈴、下山等運動的登山、健美運動員可能出現 EIR.進行 5 km 武裝越野等較大強度訓練的戰士也較為常見。低鉀血癥或劇烈運動后飲酒也可增加 EIR 發生風險。如果患者主訴肌肉癥狀或檢查血清肌酸激酶升高，應立即停止運動到醫院檢查。
3. 2 運動性 EIR 的發生機制
3. 2. 1 橫紋肌損傷 EIR 時橫紋肌細胞受損，細胞膜的完整性破壞、細胞內容物質如肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶等物質進入血液。EIR 的發生可能與以下因素有關： ①缺血再灌注損傷： 高強度、長時間的訓練使橫紋肌細胞缺血缺氧，肌肉組織 ATP 耗竭，大量乳酸堆積，當缺血肌肉再灌注時，肌細胞鈉和鈣離子超載等機制導致細胞腫脹，甚至細胞死亡[5],細胞完整性受到破壞，內容物釋放至細胞外進入血液循環，使肌紅蛋白經腎小球濾過至腎小管引起腎小管堵塞，嚴重時可導致多器官功能衰竭或 DIC.②發熱損傷： 長時間運動時肌肉收縮過度，可致肌肉組織溫度升高，尤其在潮濕炎熱環境中因散熱困難發熱更明顯，體溫最高可達 43 ℃，高熱增加了能量的消耗。體溫每升高 1 ℃，體內降解酶的活力可提高近10% ,致使肌細胞損傷，肌膜完整性破壞，橫紋肌溶解、壞死[6].③機械性損傷及脂質過氧化損傷： 劇烈運動時肌肉組織經過長時間、重復的機械性收縮，骨骼肌細胞過度牽拉可致其結構受損[7].高強度運動后肌肉組織處于缺血缺氧狀態，可促進炎癥介質產生，細胞脂質過氧化，細胞膜降解，毛細血管通透性增高，滲出增多，導致組織間隙水腫、有效循環血量減少。
3. 2. 2 橫紋肌溶解并發急性腎損傷 EIR 的主要危險是導致急性腎功能衰竭，國外報道發生率可達20% ~ 30% .其引起急性腎衰竭的主要機制有： ①腎臟缺血： 劇烈活動時血液重新分配，血液主要供應肌肉，腎臟血管收縮，同時伴隨大量出汗，導致血容量減少，腎臟處于缺血狀態，腎小球濾過率下降，腎小管水重吸收增強，出現少尿，尿 pH 下降，呈酸性尿，使肌紅蛋白中的亞鐵血紅素在腎小管內沉積。②肌紅蛋白管型： 大量橫紋肌細胞破壞后肌紅蛋白逸出并釋放入血，超出腎臟的排泄能力，在腎小管內形成肌紅蛋白管型，阻塞腎小管，導致急性腎損傷；③肌紅蛋白對腎小管的直接毒性： 肌紅蛋白在酸性尿和低血容量兩種情況并存時腎毒性明顯增加，可導致急性腎損傷。肌紅蛋白在尿液酸性環境下分解為珠蛋白和亞鐵血紅素，亞鐵血紅素可誘導氧自由基的生成，損傷腎小管上皮細胞，使 ATP 生成減少，上皮細胞膜降解，一氧化氮（ NO） 的清除加快，導致腎小管損傷[8].
3. 3 EIR 的臨床表現 主要臨床表現為肌痛、乏力和深色尿。腓腸肌、大腿、腰部等局部肌群多見，嚴重者可全身肌肉受累[9].由于尿中肌紅蛋白含量不同，尿液顏色可為濃茶色、洗肉水或醬油色。部分患者可伴有頭痛、嘔吐、發熱等全身癥狀以及電解質紊亂、急性腎損傷、急性筋膜間室綜合征、DIC 甚至多器官功能障礙綜合征等并發癥。電解質紊亂主要是低鈣血癥、高鉀血癥。急性腎損傷常在起病 12 ~72 h 后發生。DIC 發生時可出現為皮膚黏膜或內臟出血、休克及栓塞等癥狀。急性筋膜間室綜合征表現為局部肌肉組織劇烈疼痛、腫脹、感覺異常，小腿脛前區多見，嚴重者須截肢甚至危及生命[10].體格檢查可見受累骨骼肌肌群腫脹壓痛、肌力減退、肌張力增高、腱反射減弱等以及相關并發癥的體征。
3. 4 診斷 EIR 的診斷依據： ①劇烈運動后出現肌肉疼痛、乏力和深色尿，可伴有短暫意識喪失、頭痛、嘔吐、發熱等全身癥狀及電解質紊亂、急性腎損傷、急性筋膜間室綜合征、DIC 等并發癥； ②實驗室檢查： 血清酶學檢測 CPK 在肌肉損傷后12 h 內開始升高，1 ~3 d 達到峰值，以后逐漸下降，半衰期（ t1 /2） 長達36 h,如下降緩慢，可能存在進行性的肌損傷。超過正常值 5 倍以上或 > 1000 U/L 對診斷 EIR 有意義[11],CPK≥5000 U/L 的患者易發生急性腎損傷。
CPK 有 CPK-MM、CPK-MB 以及 CPK-BB 三種同工酶，CK-MM 在骨骼肌中占優勢[12],有條件者可行同工酶檢測。肌紅蛋白的血漿 t1 /2短，如肌紅蛋白檢測陰性不能排除 EIR,而陽性則具有診斷意義。尿液檢查呈深色尿，隱血試驗陽性，而鏡檢無明顯紅細胞，可見肌紅蛋白管型和腎小管上皮細胞。如果出現急性腎損傷，尿鏡檢可出現紅細胞及其他異常，如腎損傷分子-1 （ KIM-1） 、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（ NAG） 等增高。血生化檢查尿素氮及肌酐可升高。大量嘌呤從肌細胞中釋放入血，因此尿酸也可升高，還可出現電解質紊亂。
3. 5 治療 EIR 治療的關鍵在于早發現、早診斷、早治療，防止病情加重發展為急性腎功能衰竭等，應補液擴容、堿化尿液、甘露醇等利尿甚或血液凈化等措施促進肌紅蛋白排出。補液是治療的重要環節，早期開放靜脈輸注大量晶體液，24 h 內補液量最多可達 10 ~ 12 L[6],以維持血容量，改善腎缺血，使尿量保持在 200 mL/h以上，促進肌紅蛋白排出，防止肌紅蛋白管型形成[2,13].如補液充足而出現尿量減少，則補液需慎重，應仔細查找原因。早期因肌細胞溶解破壞可引起高鉀血癥，故應注意監測電解質，避免經驗性補鉀。而低鈣血癥一般可自行緩解，如果盲目補鈣，有可能加重橫紋肌溶解?；颊吣蛞阂话闫嵝?，可靜脈使用 5%碳酸氫鈉以堿化尿液，使尿 pH 值維持在6. 5 或 7. 0 以上，以減少亞鐵血紅素的產生，阻止肌紅蛋白在腎小管沉積，還可以緩解高鉀血癥。尿量沒有減少的患者可使用甘露醇，增加腎小球濾過率，促進肌紅蛋白的排泄，減輕對腎小管的直接毒性，有助于清除自由基，減輕腎損傷。但需注意碳酸氫鈉過量可加重低鈣血癥，而甘露醇量過大可誘發并加重腎損害，尿少患者不宜使用。還需對患者加強營養支持，有研究顯示單純腸內營養對 EIR 有重要意義[14-15].如合并有感染，需及時控制感染。如出現急性腎損傷、高鉀血癥等需行血液凈化治療，有條件者可行連續性腎臟替代治療或血漿置換[16].
3. 6 預防 EIR 的預防應注意以下方面： ①平時加強鍛煉，提高適應能力。避免突然劇烈大運動量訓練，尤其是平素運動較少、體質較弱的新戰士在訓練時間、強度等方面都要應循序漸進，加強適應性訓練； ②盡量避免在高溫、炎熱潮濕、陽光直射的天氣和環境中進行高強度訓練，如必須進行，應注意在訓練前、中、后充分補充水、電解質及維生素等，少量多次飲水[17]; ③加強防范，做好宣教，了解在濕熱環境下劇烈運動可能對機體產生的不良影響，一旦出現惡心、嘔吐、暈厥、肌肉疼痛、乏力、異常尿色等癥狀應及時就診，及早補液治療，以防急性腎損傷發生，改善預后[18].
【參考文獻】
[1] Schrier R,Hano J,Keller H,et al. Renal,metabolic,and circulatoryresponses to heart and exercise[J]. Ann Intern Med,1970,73（ 2） : 213-223.
[2] 王麗暉，吳廣禮，張麗霞，等。 運動性橫紋肌溶解癥 27 例臨床診斷及治療[J]. 華北國防醫藥，2004,16（ 4） : 272-273.
[3] Baxter RE,Moore JH. Diagnosis and treatment of acute exertionalrhabomyolysis[J]. J Orthop Sports Phys Ther,2003,33 （ 3） : 104-108.
[4] Milne CJ. Rhabdomyolysis,myoglobinuria and exercise[J]. SportsMed,1998,6（ 2） : 93-106.
