患者,女,17歲,主因反復咽痛發熱3年就診,既往無藥物過敏史。查體:一般情況良好,心肺檢查未見異常,雙側扁桃體Ⅱ度腫大,無明顯充血,無膿性分泌物。各項檢查無手術禁忌證,與患者談話簽字后行扁桃體電刀擠切術。術前2%利多卡因注入右側扁桃體外側舌腭弓上、中、下極各1ml,患者立即出現同側上瞼下垂,進而咳嗽、氣促、咽部異物感及聲嘶,可聞及哮鳴音,伴有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,無明顯口唇青紫、咳泡沫痰表現,無大小便失禁,意識狀態良好。立即置患者仰臥位,給予地塞米松5mg及腎上腺素0.5mg肌內注射,患者呼吸困難無明顯加重,測血壓150/110mmHg\\(1mmHg=0.133kPa\\),心率120次/min,給予地塞米松5mg霧化吸入。

10min后患者呼吸困難明顯緩解,再次給予地塞米松5mg入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注,心率110次/min,血壓130/90mmHg。1h后患者聲嘶緩解,未發現皮疹,觀察無其他不適癥狀后出院。

討論

局部麻醉藥物導致不良反應比較常見,但其中絕大多數為毒性反應,包括藥物注射入靜脈致使大劑量藥物快速吸收產生血管收縮等不良反應,血管迷走神經性反射、毒性作用及心身反應。局部麻醉藥物真正的過敏反應很少見,國外報道病例占總體不良事件的1%。局部麻醉藥物導致的過敏反應為Ⅰ型\\(速發型過敏反應\\)及Ⅳ型\\(接觸性皮炎\\),酯類局部麻醉藥可導致Ⅳ型過敏反應,而酰胺類局部麻醉藥可導致Ⅰ型及Ⅳ型過敏反應,其中Ⅳ型過敏反應占總體的80%~90%。利多卡因作為常見的酰胺類麻醉藥物,通過與神經膜上受體結合,阻滯鈉離子通道,使神經膜電位不能達到動作電位閾值,神經沖動就不能傳導而達到止痛效果,在局部浸潤麻醉及表面麻醉中應用廣泛。

其毒副作用主要包括:

中樞神經系統出現嗜睡、驚厥、感覺異常、肌肉震顫、呼吸抑制等;心血管系統出現低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯及心輸出量下降;過敏反應,即變態反應:輕度表現為皮疹、水腫,重度表現為心血管抑制和呼吸停止。過敏反應主要由藥品中的防腐劑、抗氧化劑、保存劑或藥品本身等其他抗原成分引起。雖然利多卡因過敏發生極少,但已有研究證實利多卡因可引起Ⅰ型過敏反應,證據在于患者體內發現了利多卡因特異性IgE。

本例患者在局部浸潤麻醉后立即出現了瞼肌無力、氣促、干咳、聲嘶、咽異物感伴有哮鳴音,從癥狀來看多數符合Ⅰ型過敏反應表現,干咳、聲嘶、咽異物感及呼吸時哮鳴音可考慮為氣道黏膜水腫導致。該患者首發癥狀為瞼肌無力,估計是局部麻醉藥物由咽腭部血管吸收,經顱內外靜脈交通支進入海綿竇,導致局部血管通透性增高,組織水腫壓迫動眼神經導致的提上瞼功能障礙。因我院條件有限,患者未能進一步行過敏原篩查,難以明確過敏原的具體成分,之后的觀察未見遲發性過敏反應的發生,但從癥狀可明確本例患者出現的為Ⅰ型過敏反應?；颊甙l病后應用激素及腎上腺素搶救,過敏反應得到控制,未造成嚴重后果,提示我們在局部浸潤麻醉過程中一定要注意觀察,發生不良事件時首先要考慮到過敏反應,及時處理以防錯過最佳搶救時機,尤其是有藥物過敏史患者,據文獻報道有過敏史的患者出現再過敏的概率更高。

國內近期利多卡因過敏的報道較多,均未見行IgE檢測及過敏原篩查,故絕大多數報道的利多卡因過敏只能確定是藥物過敏,但具體致敏原是藥物佐劑還是利多卡因本身仍未能明確。對上述病例盡可能進行過敏原鑒定,可以進一步明確過敏成分,如為利多卡因自身過敏,需更換局部麻醉使用藥物;如為佐劑過敏,則視過敏發生率對利多卡因藥物生產工藝及流程進行改進,以減少藥物過敏反應的發生。