譫妄是指患者出現意識、注意力、認知力和感知力的短暫波動性障礙,大多發生于老年患者外科術后。據統計髖部骨折的患者術后譫妄發生率為30%~45%。有效防治譫妄可以降低院內感染,減少機械通氣時間和ICU停留時間,同時可降低病死率和醫療費用。右美托咪定是一種新型高選擇性腎上腺素能受體激動劑,具抑制交感神經活性、降低血壓、減慢心率和減少心肌耗氧量,并具有鎮靜、催眠、抗焦慮和保護中樞神經的作用。本文旨在研究右美托咪定對全髖關節置換術后譫妄的影響,現報告如下。

1、資料與方法

1.1一般資料

選擇2011-06—2013-06鄭州市第七人民醫院78例全髖關節置換術的患者,男47例,女31例;年齡65~75歲;體質量60~80kg;心肝腎功能無明顯異常,無高血壓、糖尿病、腦梗死及精神障礙。78例患者隨機分為A、B組各39例。2組性別、年齡、體質量、手術時間和術中出血量等一般資料比較差異無統計學意義\\(P>0.05\\)。

1.2麻醉與手術方法

患者入室后用PHILIPS多參心電監護儀常規監測心率\\(HR\\)、血壓\\(BP\\)、心電圖\\(ECG\\)、血氧飽和度\\(SPO2\\)。麻醉前不用任何術前藥物,麻醉誘導依次給予依托咪酯3mg/kg,舒芬太尼0.3μg/kg,順阿曲庫銨0.15mg/kg,3min后進行氣管插管。均采用側臥位。麻醉維持:2組均以靜脈持續輸注丙泊酚3~4mg/\\(kg·h\\),瑞芬太尼0.15~0.2μg/\\(kg·min\\)。手術方式:所有患者均行髖關節外側入路,置入生物型假體。手術結束前30min給予舒芬太尼10μg,患者清醒后拔出氣管導管,生命體征平穩后送回病區。A組麻醉誘導完成即刻靜脈持續輸注右美托咪定0.2μg/\\(kg·h\\)至術畢\\(將200μg右美托咪定用生理鹽水稀釋50mL,200μg/2mL\\)。B組按同樣的方法靜脈泵注等容量生理鹽水。

1.3觀察指標

于術后24h內記錄CAM評分。CAM評估法分為4個方面:\\(1\\)精神狀態的急性和波動性改變;\\(2\\)注意力不集中;\\(3\\)思維紊亂或不連貫;\\(4\\)意識水平改變。如果\\(1\\)和\\(2\\)存在,加上\\(3\\)或\\(4\\)的任意一條,即為CAM陽性,表示有譫妄存在。

1.4統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件,計量資料以\\(x珚±s\\)表示,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2、結果

與A組比較,B組術后發生譫妄的陽性率明顯增加\\(P<0.05\\)。見表1。

3、討論

隨著人口的老齡化,高齡患者的手術不斷增加,而譫妄是高齡患者術后常見的并發癥。術后譫妄對老年患者產生許多不利影響,如術后活動延遲、住院時間延長,并妨礙早期康復。研究表明,在某些外科患者中,譫妄是預測術后病死率和長期預后不良的重要因素之一,即使對于術前沒有認知功能障礙的患者也是一樣。據報道,在住院患者中,老年人術后急性譫妄的發生率為15%~25%,而接受心臟直視手術和骨科手術患者中有約50%受到影響。研究表明,在全髖關節成形術時,腦微栓塞與術后神經精神改變之間有聯系。

本文提示,右美托咪定組比對照組譫妄發生率明顯減少。其主要機制在于右美托咪定有內在的“譫妄保護效應”:

\\(1\\)譫妄是多種神經遞質異常的共同癥狀:右美托咪定可與腦、脊髓的去甲腎上腺素受體結合,發揮其鎮靜作用。

\\(2\\)右美托咪定的突觸前去甲腎上腺素能遞質效應:去甲腎上腺素能系統的改變是譫妄的可能原因。

\\(3\\)研究證明中樞神經系統中的低氧血癥和缺氧是導致譫妄的生物分子紊亂的關鍵事件,而右美托咪定在鎮靜時沒有呼吸抑制的作用。

\\(4\\)抗膽堿能藥物和阿片類等藥物的應用和與譫妄的形成有很大關系,右美托咪定具有鎮痛作用,沒有明顯的抗膽堿能效應。

\\(5\\)睡眠的剝奪與破壞可促使譫妄的發生,右美托咪定能產生一個類似生理狀態的睡眠-覺醒周期,同時具有神經保護作用。