無痛胃腸鏡聯合檢查不僅作為醫療保健的新型檢查項目，由于其具有安全舒適等優點，深受廣大患者的歡迎，而且是老年人早期篩查消化道腫瘤的有效手段，老年人同時伴有呼吸功能改變、心血管系統疾病等，只要無危及生命的合并疾病，對老年人提供檢查應無年齡上限的限制。老年人由于自身的病理生理學，藥代、藥效動力學的特點，心肺儲備功能差，在檢查中容易出現呼吸及循環系統變化。 本研究觀察兩種給藥方法用于老年人無痛胃腸鏡聯合檢查的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇本院 2012 年 10 月～2013 年 10 月自愿接受無痛胃腸鏡聯合檢查的患者 60 例，男 38 例，女 22 例，年齡 65～85 歲，ASAⅠ～Ⅲ級。 將患者隨機分為兩組，每組各 30 例。 對照組：男 18 例，女 12 例，平均年齡（70±7）歲，平均體重（61±3）kg ；觀 察組 ：男 20 例 ，女10 例，平均年齡 （69±8）歲，平 均體重 （60±3）kg，兩 組患者的性別、年齡、體重差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 排除標準
丙泊酚乳劑過敏史，嚴重胃潴留，嚴重心肺功能障礙及精神異常的患者。
1.3 術前準備
患者或家屬自愿選擇并簽署無痛胃腸鏡聯合檢查知情同意書?；颊咝g前禁食 6～8 h，幽門梗阻患者術前禁食 2～3 d。 患者檢查前均無術前用藥。 患者入室前在候檢室建立右上肢靜脈通道，輸入復方氯化鈉注射液 500 ml，入室前 10 min 口服去泡劑 10 ml。
1.4 器械、藥物
FUJINON 電子胃鏡 EG-590 WR 和 Olympus 電子結腸鏡 CF-260 AI、GE 多功能監護儀、 麻醉機、呼吸囊、負壓吸引器、氣管插管設備、喉罩、面罩、固定帶及急救藥品和氧氣。 枸櫞酸芬太尼注射液（2 ml﹕0.1 mg，宜昌人福藥業有限責任公司），咪達唑侖注射液（2 ml﹕2 mg，宜 昌人福藥業有限責任公司 ），丙泊酚注射液（20 ml﹕200 mg，西安力邦制藥有限公司）。
1.5 方法
患者入室后采取無痛胃腸鏡聯合檢查體位（左側臥位，雙側膝關節向腹部彎曲，同時暴露肛門，并用無菌單覆蓋），雙管吸氧（鼻飼吸氧加面罩給氧固定帶固定），常規監測無創血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。 檢查順序：先胃鏡后腸鏡。 對照組：先靜脈注射芬太尼 0.025 mg，30 s 后靜脈注射丙泊酚 1～1.5 mg/kg，待患者入睡，睫毛反射消失，呼吸平穩后開始進鏡檢查，必要時每 3～5 分鐘間斷追加丙泊酚 0.5 mg /kg。 觀察組：先靜脈注射咪達唑侖 0.5 mg、芬太尼 0.025 mg，30 s 后靜脈注射丙泊酚，其給藥方法同對照組。 檢查過程中根據患者體動、嗆咳等因素調整丙泊酚的用量，結腸鏡到達回盲部時即可停藥。 患者 SpO2＜90%，予以托下頜，必要時面罩加壓給氧，患者 SBP＜90 mm Hg，予以麻黃堿 5 mg 靜脈注射，患者 HR＜55/min，予以阿托品 0.5 mg 靜脈注射。
1.6 觀察指標
記錄兩組患者的鏡檢（胃鏡檢查+間隔+腸鏡檢查）時間，睜眼時間（停藥至睜眼）及丙泊酚的首次劑量、總用量；記錄兩組患者檢查中低血氧（SpO2＜90%）、低血壓（SBP＜90 mm Hg）、心動過緩（HR＜55/min）及檢查后頭暈、腹脹、惡心嘔吐等不良反應發生情況。
1.7 統計學處理
數據采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，計數資料采用確切概率法檢驗，以 P＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者鏡檢時間、睜眼時間、丙泊酚用量的比較
兩組患者的鏡檢時間差異無統計學意義（t=0.86，P ＞0.05）； 睜眼時間差異有統計學意義 （t =3.85，P ＜0.05）；丙泊酚的首次劑量、總用量差異均有統計學意義（t=9.29，P＜0.05；t=4.07，P＜0.05）（表 1）?！颈?】
2.2 兩組患者不良反應情況的比較
兩組患者檢查中的不良反應差異有統計學意義（χ2=6.65，P＜0.01）， 檢查后的不良反應差異無統計學意義（χ2=2.33，P＞0.05）（表 2）?！颈?】
3 討論
胃腸鏡檢查已成為臨床對消化系統疾病患者進行診斷的一種重要方法，是臨床診斷的一個“金標準”。
無痛胃腸鏡檢查采用的麻醉藥以靜脈全麻藥復合阿片類鎮痛藥為主，常用的靜脈全麻藥為丙泊酚、咪達唑侖、依托咪酯、氯胺酮。無痛胃腸鏡聯合檢查時患者處于中度鎮靜和止痛狀態，又稱“清醒鎮靜”，在這種鎮靜程度下，患者對于言語及觸覺刺激可以有自主反應，通氣功能和心臟功能維持正常。 在“深度鎮靜”狀態下，患者對于疼痛刺激可有自主反應，但可能需要氣道支持，自主呼吸可能不足，可能需要面罩輔助呼吸?？刂坡樽碓谥卸鹊缴疃孺傡o狀態是麻醉處理的關鍵，管理好患者的呼吸和循環是麻醉管理的重點。 由于老年人基礎疾病多，各系統功能減退，檢查存在一定風險，如何安全 、聯合使用最低有效劑量的麻醉藥對麻醉醫生具有挑戰性。
丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，靜脈注射起效快（60 s），作用時間短 ，鎮痛作用弱 ，其誘導平穩 ，蘇醒快而完全，藥物經肝臟代謝，由腎臟排泄，蘇醒后無宿醉感，是無痛胃腸鏡檢查的首選藥物。 丙泊酚注射后98%與蛋白結合，2 min 后血藥濃度即達到峰值，分布半衰期為 2.5 min，因此，麻醉深淺易調控，起效快，停藥后蘇醒迅速，其具有抗嘔吐作用，可能與拮抗中樞的多巴胺 D3受體有關。 老年人生理儲備功能下降，對丙泊酚的敏感性增加，用藥量明顯低于年輕人。 催眠劑量的丙泊酚無鎮痛作用，復合小劑量的阿片類藥物芬太尼可以達到滿意的鎮痛效果。咪達唑侖是苯二氮卓類鎮靜藥，能作用于大腦細胞的苯二氮卓類受體，產生明顯的鎮靜效應，其具有鎮靜、抗焦慮、催眠、順行性遺忘作用，靜脈注射起效快（2～2.5 min），持續時間短，蘇醒迅速，半衰期為 2～3 h，老年人應減量，小劑量時對呼吸、循環幾乎無影響，與丙泊酚合用有協同作用，可減少丙泊酚用量。丙泊酚對呼吸、循環系統的抑制程度與藥物劑量、給藥速度呈正相關。 丙泊酚的用量與患者的年齡和 ASA 分級呈負相關。 當丙泊酚與小劑量的阿片類鎮痛藥和苯二氮卓類藥合用時，亞催眠劑量的丙泊酚可達到鎮痛和遺忘作用，即“平衡麻醉”，幾種具有所需藥效的藥物小劑量聯合使用時，可最大限度地發揮它們的藥效，同時可減少與劑量相關的不良反應，提高麻醉安全性。 由于無痛胃腸鏡聯合檢查時間比無痛胃鏡長，本研究觀察組采用 3 種藥物聯合使用的給藥方法，誘導前給予小劑量的阿片類（芬太尼 0.025 mg）與苯二氮卓類（咪達唑侖 0.5 mg），然后給予一個誘導劑量的丙泊酚 1～1.5 mg/kg，隨后再緩慢追加丙泊酚，直到達到中度鎮靜或深度鎮靜。
咪達唑侖能加強麻醉鎮痛藥的作用，減少其用量，而且有效地消除術中知曉和產生良好的順行性遺忘作用。 咪達唑侖與芬太尼和丙泊酚聯合應用，可增強鎮靜、鎮痛作用而相應減少丙泊酚的用量。
老年人行無痛胃腸鏡聯合檢查腸道準備時，應注意水電解質的變化。 檢查前應及時補充平衡液。 清醒鎮靜時，老年人對鎮靜藥的敏感性增加。 與年齡相關的疾病以及快速給藥或藥物過量是發生心肺并發癥的重要原因。對老年人，應使用半衰期短、代謝產物活性低以及副作用少的鎮靜藥物。用藥時應注意做到給藥種類少、速度慢、使累積劑量較低。
本研究結果表明，觀察組的睜眼時間，丙泊酚首次用量、總用量，檢查中的不良反應與對照組比較，差異有統計學意義，說明丙泊酚復合小劑量的咪達唑侖與芬太尼用于老年人無痛胃腸鏡聯合檢查，可減少丙泊酚的用量，降低丙泊酚對呼吸、循環系統的抑制作用，蘇醒快。
綜上所述，丙泊酚復合芬太尼、咪達唑侖與丙泊酚復合芬太尼均可用于老年人無痛胃腸鏡聯合檢查，與丙泊酚復合芬太尼相比，丙泊酚復合小劑量的咪達唑侖與芬太尼可減少丙泊酚用量， 降低丙泊酚對呼吸、循環系統的抑制作用，蘇醒快，是老年人無痛胃腸鏡聯合檢查的理想選擇。
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