Shikani喉鏡即視可尼可視光學導芯（Shikani optical stylet，SOS）是一種新型可視光導芯，于1996年在美國首先應用于臨床，當時主要推薦用于解決困難氣管插管，目前不但已成為臨床上處理困難氣道的重要工具之一，而且在臨床工作中還發現SOS在解決困難氣道之外的其他優勢，即SOS能避免直接喉鏡對咽喉部的機械性刺激，故能減輕氣管插管操作引起的相關心血管反應及其并發癥。為了證實該優勢，本研究將SOS與直接喉鏡只用于非困難氣道患者，觀察比較2種喉鏡在氣管插管時的血流動力學變化、插管時間和插管并發癥，評價SOS應用于全麻氣管插管時的優勢，為臨床常規且安全使用SOS提供依據。
1、 資料與方法
1.1 一般資料
本研究經本院倫理委員會批準，并在試驗前簽署患者知情同意書。選擇我院2013年1月至2013年7月88例擬在氣管插管全麻下行擇期非心臟手術的患者。研究對象納入標準：年齡≥18歲，ASAⅠ~Ⅱ級，改良Mallampati分級為I~Ⅱ級。排除標準：上呼吸道損傷及腫瘤、氣道異物、張口度<3 cm、術前評估疑為困難氣道或既往有明確困難氣管插管史的患者?；颊唠S機分均為Shikani喉鏡組（Ｓ組）44例和直接喉鏡組（D組）44例。
1.2 麻醉處理
1.2.1 麻醉方法
患者入室后常規開放上肢淺靜脈并監測NBP、HR、ECG、SpO2，同時6L/min純O2吸入5min以上。麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.02～0.04mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、順式阿曲庫0.15 mg/kg，同時面罩加壓純氧通氣，待肌肉充分松弛后行氣管插管操作。氣管導管男性統一選擇7.5#，女性7.0#。插管成功后持續靜脈注射丙泊酚6～8 mg/（kg?h）及瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg?min）并間斷追加順式阿曲庫銨維持麻醉。
1.2.2 氣管插管操作
全部患者的氣管插管操作均是由熟練掌握這兩種插管技術的同一位麻醉科醫師完成。S組：先將氣管導管套在SOS上，導芯尖端不超過氣管導管的開口。將患者頭部置于嗅物位，操作者（右利手者）站在患者左側并面向患者頭側，將室內光線調暗，左手垂直上提患者下頜，右手握持已套上氣管導管的SOS（美國CLARUS公司）并打開光源開關，從左側口角置入SOS，注意觀察患者甲狀軟骨水平的光斑，操作者保持左右手位置不變，通過SOS目鏡觀察到聲門，隨后繼續置入SOS使之通過聲門并見到氣管環，此時可觀察到光斑由彌散的圓形逐漸聚攏成線形并向胸骨上窩方向放射，固定位置，左手將氣管導管向氣管遠端推送3~5 cm，同時右手退出SOS，繼續推進氣管導管至合適位置并固定。D組：采用中號喉鏡片（以色列TRUPHATEK公司）進行常規直接喉鏡氣管插管操作，必要時聯合應用喉頭壓迫操作，顯露聲門后在明視下將氣管導管推送進氣管，同時讓助手拔出管芯，繼續將推進氣管導管至合適位置并固定。
1.3 監測指標
患者入室后采用PHILIPS Intellime MP20 Anesthesia監護儀常規監測NBP、HR、ECG和SpO2，取入室5 min后的數值作為麻醉誘導前的生理基礎值。記錄：①麻醉誘導前（T1）、氣管插管前（T2）、氣管插管后即刻（T3）、氣管插管后5 min（T4）的SBP、DBP、HR并計算HR與SBP的乘積（RPP）。②插管時間，定義為插管工具進入口腔到離開口腔的時間。③插管并發癥：口腔黏膜損傷、牙齒牙齦及舌體損傷、咽痛和聲音嘶啞等。該并發癥由同一位麻醉科住院醫師在手術后24 h內進行盲法隨訪。
1.4 統計學處理
采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以（x-±s）表示，組內和組間比較采用單因素方差分析和t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。
2、 結 果
2.1 兩組患者一般資料差異無統計學意義（表1）。
2.2 各項基礎生理指標比較，兩組間T1點各生理指標值，兩組間T2點和T4點BP、HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。T3點S組BP和HR、RPP均明顯低于D組，差異均有統計學意義（P<0.05）。S組T2、T3及T4點，BP和HR組內比較，差異均無統計學意義。而D組T2、T3及T4點BP和HR組內比較，T3點BP和HR均明顯高于T2和T4點，差異均有統計學意義（P<0.05，表2）。
2.3 S組均在2次以內插管成功。D組1例患者2次插管均失敗，1例患者3次插管均失敗，改用Shikani喉鏡后1次插管均成功。全部患者納入成功率分析。S組插管時間為（33.2±16.6）s， D組插管時間為（30.1±14.8）s，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。插管過程中，兩組患者均無牙齒損傷。S組有2例、D組有3例患者輕微口咽黏膜出血，其中2例合并嘴唇輕度損傷。兩組各有1例發生咽痛及聲音嘶啞，但出院前均恢復正常。
3、 討 論
氣管插管是一種有創性操作，不但能對機體造成機械性損傷，還可引起強烈的心血管應激反應，是全身麻醉中最強烈的有害刺激之一。研究證實，減輕或避免咽喉部刺激的氣管插管方法可以明顯減輕心血管系統反應及咽喉部的機械性損傷。因此，臨床上一直在不斷的研究、尋求一些新的插管工具和插管方法。
SOS作為一種臨床新型插管裝置，其操作方法有目鏡引導法和光斑引導法。但研究表明，無論用那種方法均可以避免常規喉鏡顯露聲門所需的上提用力，從而有可能減輕對舌根、 會厭和咽部肌肉深部感受器的機械性刺激。但是否能夠減輕喉鏡顯露和氣管插管操作所致的血流動力學反應，目前報道不一。本研究應用SOS時的具體操作方法是參考賈乃光等提出的經左側磨牙入路光斑引導法，并通過本研究證實了此方法操作簡單、安全、效果可靠，且適合任何身高的麻醉醫師。
許多研究均已證實，直接喉鏡經口氣管插管所導致的強烈血流動力學反應主要有兩方面原因：顯露聲門時喉鏡對舌根和咽喉部的刺激；插入氣管導管時對氣管黏膜的刺激。這兩部分刺激可以通過反射性交感神經活性增強而引起明顯的心率加快和血壓升高。本文研究顯示，兩組患者在同樣麻醉深度下氣管插管后即刻D組患者血壓、心率數值明顯升高，而S組患者血流動力學反應輕微，兩組間血流動力學的差異有顯著性意義（P<0.05）。這與有些研究指出的SOS經口氣管插管的血流動力學反應輕于直接喉鏡氣管插管的結論基本相符。
這是因為使用直接喉鏡插管時，要求操作者直視聲門，正常解剖結構的人群中，僅僅靠調節體位不能使使口、咽和聲門成一直線，只有使用喉鏡上提咽喉部軟組織和骨骼肌才能實現聲門的暴露。有研究表明，采用常規直接喉鏡顯露聲門時上提喉鏡所需力量約為5.4 kg，這可導致明顯的血流動力學改變。而SOS插管引導經口氣管插管雖也需要必須的輔助措施，如上提下頜操作、移動SOS位置尋找頸前光斑等，但無需頸椎過度后仰、避免了常規喉鏡顯露聲門所需的上提用力，且無需喉外壓迫等輔助操作，從而減輕了對舌根、會厭和咽部肌肉深部感受器的機械性刺激。因此在氣管插管后即刻D組表現出較強的血流動力學反應?？梢宰C實，使用SOS插管可以有效避免傳統方法氣管插管所造成的激烈血流動力學反應。
RPP是反映心肌氧耗量的一個重要指標，一般認為RPP＞22000與心肌缺血高度相關。本研究中S組患者使用Shikani喉鏡插管時減輕患者血流動力學反應，主要表現在減輕了RPP的升高，S組無一例患者RPP達到22000，這使Shikani喉鏡在患有冠心臟病等心血管疾病的患者中可能具有潛在的優勢。
總之，Shikani喉鏡除能較好的解決大部分困難氣道外，還完全可以勝任常規臨床麻醉氣管插管，且用其完成經口氣管插管所導致的血流動力學反應比傳統直接喉鏡小，氣管插管并發癥發生率也較低。
參考文獻：
[1] 章文靖,朱愛兵,徐志勇.經口光棒在困難氣管插管中的臨床經驗[J] 臨床麻醉學雜志,2009,25\\(6\\):542 -543.
