術后惡心嘔吐（PONV）是干擾圍術期恢復的重要并發癥之一。尤其是女性患者全身麻醉下行乳房大手術后PONV的發生率，本院高達58%。雖然一些預防性止吐藥不斷推陳出新、各類藥物有一定的止吐作用，但價格昂貴，效果不確切。國內外一致的觀點認為，采用聯合用藥預防PONV的效果優于單一用藥，但無統一的給藥方案和合理的給藥時機。本文以分時段聯合應用昂丹司瓊、氟哌利多及異丙嗪預防全身麻醉下行乳房PONV，使PONV發生率顯著降低或不發生。從而不僅降低了醫療風險發生率，還減少了醫療成本的投入?，F報道如下。

1、資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年6月至2012年12月在氣管插管全身麻醉下擇期行乳房大手術的患者300例，手術包括巨乳縮小術、隆乳術、乳房上提懸吊術、乳房腫瘤切除術、乳房再造術?；颊吣挲g22～55歲，體質量42～72kg，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ~Ⅱ級。將患者分為生理鹽水對照組（C組）、昂丹司瓊組（O組）和昂丹司瓊聯合氟哌利多組（OD組），每組各100例。所有患者術前均無胃腸道疾病史、惡心嘔吐及暈動病史，術前未使用止吐藥。三組患者性別、年齡、體質量、手術時間、出血量、用藥量等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2方法 麻醉誘導前5min，O組和OD組分別靜脈注射昂丹司瓊（重慶萊美藥業股份有限公司，H20055086，2mL∶4mg）4mg，C組靜脈注射生理鹽水2mL；手術結束，患者回答切題拔除氣管導管后，O組再靜脈注射昂丹司瓊4mg，OD組靜脈注射昂丹司瓊4mg、氟哌利多（上海旭東海普藥業有限公司，H31020895，2mL∶5mg）2mL（按0.02mg/kg稀釋成2mL），C組靜脈注射生理鹽水2mL。三組患者術后均行靜脈自控鎮痛（PCIA）治療，配方為防吐藥異丙嗪50mg、鎮痛藥曲馬朵600mg和舒芬太尼100μg，以生理鹽水稀釋至100mL。背景輸注速率為2mL/h，PCIA劑量0.5mL，鎖定時間15min。術后給予吸氧4h，常規心電圖監測8h。

1.3監測指標 記錄用藥前后患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）有無變化；并觀察記錄術后4～＜6h、6～＜12h、12～＜24hPONV的發生時段和發生率，同時觀察不良反應的發生情況，如頭暈、頭痛、便秘、心電異常、震顫等。

1.4觀察指標 惡心嘔吐參照世界衛生組織標準進行評定。0級：無惡心嘔吐；Ⅰ級：輕微惡心；Ⅱ級：惡心嘔吐明顯，但無胃內容物嘔出；Ⅲ級：嚴重嘔吐，有胃液等內容物嘔出且非藥物難以控制。

1.4.1麻醉誘導 入室接邁瑞多功能監護儀，監測MAP、HR、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。以咪達唑侖0.01mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg快速誘導氣管插管全身麻醉，行間歇正壓通氣，氧流量2L/min，潮氣量（VT）8～10mL/kg，呼吸頻率（RR）12次/分，外周靜脈滴注復方氯化鈉溶液8～10mL/（kg·h）。

1.4.2麻醉維持 以舒芬太尼、丙泊酚血漿濃度靶控輸注（TCI）維持，間斷給予維庫溴銨2~4mg。術中維持生命體征平穩，手術結束前40min停肌松劑，手術結束前5min停TCI泵。

1.5統計學處理應用 SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2、結果

2.1三組患者MAP、HR比較三組患者在用藥前后HR、MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2三組患者PONV發生情況比較O組PONV發生率為11%；OD組為1%；C組為34%，三組比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。三組患者PONV的發生高峰時段為4～＜12h，而在12～＜24h后PONV逐漸減少，見表4。

2.3三組術后不良反應發生情況比較O組有2例患者發生頭痛，給予安慰后緩解；2例患者頭暈，未作處理；1例便秘，給予開塞露塞肛后緩解。OD組發生頭痛1例，頭暈3例，均未做處理，4～＜6h后自行緩解，無便秘發生。C組有發生頭暈2例，未處理，無頭痛，便秘1例，未處理。三組患者無震顫、無心電圖異常改變。

三組患者不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

3、討論

乳房PONV的發生時段基本為手術后0～24h，本研究采取以術前、術后及鎮痛各時期聯合應用不同的止吐藥物，預防術后PONV的發生。繼往常用藥物為吩噻嗪類、丁酰苯類、苯甲酰胺類、抗膽堿類、抗組胺類、5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑、皮質激素類，臨床治療采取單一用藥，止吐效果不明顯。本研究OD組在使用容易引起嘔吐藥物誘導前應用昂丹司瓊，考慮受體占領學說，昂丹司瓊為5-HT3受體拮抗劑，而5-HT3受體90%存在于胃腸道黏膜下和1%~2%存在于中樞化學感應帶，能高選擇性地阻斷5-HT3與位于中樞神經系統化學感受區和上消化道傳入神經上的5-HT3受體結合，從而阻斷中樞與外周受體的釋放，達到雙重止吐作用。但昂丹司瓊的作用時間為3h，有學者以藥物時間-量效曲線關系作為參考，因此，術后在OD組再靜脈注射氟哌利多作為誘導前5min應用止吐藥消退后的補充和鎮痛前期預防惡心嘔吐的負荷量，氟哌利多為丁酰苯類藥物，其是多巴胺受體拮抗劑，作用靶點是拮抗化學受體觸發帶的多巴胺（D2）受體，從而具有中樞止吐的作用，氟哌利多也作用α-腎上腺素受體而起作用。同時，氟哌利多與西酮類藥可被視為等效且具有等同的相加作用。

目前，氟哌利多的應用受到美國食品藥品管理局（FDA）“黑匣子”警告的影響，靜脈注射后延長Q-T間期及心臟意外事件。本研究用藥期間嚴密監測，未發現心電圖的異常改變，患者未訴心臟不適；不少學者認為，靜脈注射氟哌利多是否發生上述情況，可能跟患者自身有心臟疾病或潛在心臟隱患以及時間和劑量依賴有關。

本組在術后鎮痛治療中，也應用了吩噻嗪類藥———異丙嗪以防止術后麻醉性鎮痛藥物治療所引起的惡心嘔吐。異丙嗪的作用機制仍為多巴胺受體拮抗藥，除了具有止吐作用外，還有突出的抗組胺作用和對呼吸系統有松弛支氣管平滑肌和抑制分泌的作用，對心血管系統無明顯影響。

本研究將三組止吐用藥進行對比，OD組三聯用藥防治PONV效果最好，雖是聯合用藥，但在不同時段有序地錯開各種藥物的高峰血藥濃度，避免藥物驟升驟降所帶來的不良反應，用藥經典、微量，防治惡心嘔吐過程平穩，聯合用藥可能阻斷引起PONV的多個病因，從而達到治療目的。其次是O組，采用昂丹司瓊聯合異丙嗪，PONV發生后，70%要給予地塞米松或氟哌利多等藥物補救；C組在鎮痛期給予異丙嗪預防惡心嘔吐，單一用藥在防治PONV時常常難以達到預期效果，至少要用昂丹司瓊或氟哌利多等藥物進行1～2次補救才能緩解。

綜上所述，乳房全身麻醉術后，以低劑量聯合3種止吐藥物預防PONV效果顯著，值得臨床推廣。