鼻內鏡下鼻部手術后,往往由于創傷及鼻腔內局部填塞壓迫、炎性反應及引流不暢等導致鼻內疼痛持續存在。術后疼痛的問題嚴重影響患者的情緒及睡眠。既往應用口服、肌注或微量輸注泵淺靜脈輸注止痛時,需行疼痛評估和階梯鎮痛,過程繁瑣且藥物不良反應較大。

2010-02-2013-03我科應用利多卡因行鼻內鏡手術后鼻腔內鎮痛234例,取得滿意療效,現報告如下。

1、資料與方法

1.1臨床資料

本組鼻內鏡手術患者234例,按疾病類型相對應的隨機分為實驗組與對照組,每組117例。每組慢性鼻竇炎30例、鼻中隔偏曲48例、慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲39例。實驗組中男77例,女40例;年齡16~69歲,平均28.6歲;對照組中男81例,女36例;年齡17~75歲,平均31.6歲。

1.2鎮痛方法

全部患者均采用經口氣管插管麻醉,實驗組患者術后鼻腔內充分止血后,每側鼻腔填入Medtronic高膨脹止血海綿2片,向每側膨脹海綿內緩慢注入2%利多卡因5ml致其完全膨脹。

2組患者用于術中維持的鎮痛藥濃度相同。術畢停藥時間基本一致。

1.3療效觀察

記錄患者術后24h綜合平均視覺模擬評分的鎮痛效果,采用視覺模擬量表\\(VAS\\)進行疼痛評分。0分為無痛,1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~9分為重度疼痛,10分為劇烈疼痛。觀察并記錄術后2組的VAS評分和夜間睡眠總時間\\(表1、2\\)。

1.4統計學處理

采用SPSS16.0統計分析軟件對2組構成比進行χ2檢驗。

2、結果

術后24h內實驗組86%集中于輕度疼痛,而對照組主要表現為中度疼痛,占75%。對照組中8例出現重度疼痛,實驗組則有8例表現為中度以下疼痛。2組術后疼痛構成比比較差異有統計學意義\\(P<0.01\\)。見表1。

術后夜間總的睡眠時間,實驗組6h以上睡眠者占82%,而對照組6h以下睡眠者占79%。2組術后睡眠時間構成比比較差異有統計學意義\\(P<0.01\\)。見表2。

3、討論

鼻內鏡手術后創傷區域出現組織液滲出增加,炎性反應及水腫加重的病理生理性反應。同時,為減少創傷部位出血、防止鼻中隔血腫及糾正或固定鼻腔內結構,術畢時會對鼻腔及鼻竇腔進行充分填塞,這種局部壓迫進一步加重了鼻腔內局部血液循環障礙,導致水腫加重及分泌物引流受阻。因炎性致痛物質的釋放增加及滯留而引起疼痛進行性加重,這一病理過程從手術創傷后開始出現并在術后1d內達到高峰。疼痛會給患者帶來焦慮、煩躁、情緒低落、食欲減退及失眠等一系列的不良反應。既往大量文獻報道,以芬太尼、曲馬多為代表的麻醉性鎮痛藥應用于耳鼻咽喉術后鎮痛,而該類阿片類藥物均具有不同程度的身體依賴性及精神依賴性以及呼吸抑制、惡心嘔吐及尿潴留等不良反應,且具有劑量依賴性,反復使用可產生欣快感及成癮性。

利多卡因屬中效酰胺類局部麻醉藥,對外周神經作用機制是通過抑制神經的鈉離子通道起到抑制神經興奮與傳導的作用。對組織無刺激,可用于表面麻醉。局部麻醉藥分子最終到達神經膜的數量取決于溶液中藥物解離后的堿基濃度。而局部麻醉藥溶液中,處在動態平衡狀態的陽離子與堿基的多少取決于溶液的pH值,pH值越大,脂溶性堿基所占比例越大。鹽酸利多卡因溶液呈酸性\\(pH3.5~5.5\\),在酸性條件下局部麻醉藥中僅有小量堿基,而鼻腔微環境偏中性,兩者結合后更加有利于脂溶性堿基的解離,由此可運送更多的局部麻醉藥分子到達神經膜,從而影響療效。Camporesi等發現,155mg/L的利多卡因可在15min內阻斷RAR的信號轉導。局部麻醉藥對離子通道的神經阻滯作用具有時間相關性,暴露時間越長,阻斷傳導所需劑量越小。由于利多卡因吸附于膨脹海綿內,可以保持患者鼻腔內穩定的血藥濃度,起到平穩、持續的鎮痛效果,與臨床常用靜脈給藥方式相比有明顯的優勢。從本研究結果分析,實驗組患者VAS評分及夜間睡眠時間明顯優于對照組,且未見不良反應。

鼻腔內利多卡因局部給藥鎮痛與臨床常用靜脈泵給藥方式相比具有更好的經濟及社會效益,方法簡便易行,易于推廣,其鎮痛效果持續、平穩,適合人群廣,無靜脈給藥產生的呼吸抑制、計量依賴、成癮、便秘、惡心嘔吐及尿潴留等并發癥發生。