臨床流行病學資料顯示，血液病患者死亡的主要原因之一是出血。血液病患者由于大量使用細胞毒性藥物，對血小板有較大毒性，造成患者體內血小板質和量的顯著下降，同時患者病情急劇惡化，這些均可導致血小板迅速減少。血小板是非常重要的凝血因子，數量和質量上的下降可導致患者凝血功能異常，造成體內多發臟器出血，危及患者生命。因此對于血小板降低的血液病患者及時輸注合適的血小板已經成為挽救血小板減少的血液病患者生命的重要手段。血小板輸注在臨床應用越來越廣泛和常態化，但大量臨床研究顯示，部分患者輸注血小板后臨床療效并不明顯，血小板無明顯升高，同時反復多次輸注也會出現血小板輸注無效或者耐受的現象。因此，本文回顧性分析我院2009 年1 月—2012 年4 月以來住院的 76 例診斷為血液病并進行血小板輸注的患者，探討血小板輸注后患者的臨床療效及輸注效果的影響因素，為醫院開展血小板輸注工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

選擇浙江省麗水市人民醫院血液科2009 年 1 月—2012 年 4 月以來確診血液病并根據輸血指南需要進行血小板輸注的 76 例血液病患者作為研究對象，該入組的 76 例血液病患者均有明確的輸血史。76 例患者中男性 52 例\\(68． 4%\\)，女性 24 例\\(31． 6%\\)，中位年齡 46． 8 歲\\(15 ～76 歲\\)。臨床診斷中特發性血小板減少性紫癜\\(ITP\\)16 例\\(21． 1%\\)，急性白血病\\(Acute leukemia\\)36 例\\(47． 4%\\)，骨髓增生異常 綜 合 征 \\( Myelodysplastic syndrome，MS \\) 5 例\\(6． 6%\\)，再生障礙性貧血\\(Aplastic anemia，Apa\\)19 例\\(25． 0%\\)。納入分析的 76 例患者累計共輸注血小板276 例次，平均每位患者輸注血小板 3． 6 例次，每名患者輸注的血小板次數 1 ～10 次不等。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 血小板來源 所有血小板血液均由浙江省麗水市中心血站發血室提供，并經相關部門檢驗合格后送我院輸血科保存使用。每個血小板懸液為 10 個單位，即 1 個治療量，血小板的數量 250 ×109/ L 以上。

1. 2. 2 血小板的輸注方法 首先對每位患者進行輸血前的交叉配型，核對血型等無誤后進行血小板輸注，輸注前給予 5 mg 地塞米松肌肉注射，降低發熱等輸血相關不良反應發生率。輸注血小板計量成人按每次輸注 1 個治療量的血小板懸液，兒童按每 10 kg 體重輸注0． 2 個治療量，一般要求在 30 min 內將血小板輸注\\(PT\\)完畢。血小板輸注完畢后保留輸血袋，以備應急情況下進行二次交叉配型。

1. 3 血小板的輸注療效評價

根據輸血指南進行相關血小板輸注后的臨床療效評價，血小板輸注效果主要包括臨床癥狀評價和實驗室評價兩方面指標:①根據患者的止血效果進行評價;②對患者在輸注機采血小板的前和后 24 h 進行血小板計數，判斷輸注前后血小板計數有無明顯差別。PT 的效果通過血小板計數的增高指數\\(CCI\\)和血小板回收率\\(PPＲ\\)進行評價，若輸注后 24 h CCI ＞4 或 PPＲ ＞20% 代表 PT 有效，否則表示 PT 無效。CCI = 輸后血小板增加數\\(109/ L\\) /輸注血小板總數 × 體表面積\\(m2\\);血小板增加值 = 輸注后血小板計數值 － 輸注前血小板計數值;體表面積= 0． 0061 × 患者身高\\( cm\\) + 0． 0128 × 患者體重\\( kg\\)－ 0． 015 29;輸注血小板總數為250 ×109/ L。PPＲ = 血小板增加值 × 血容量/輸注血小板總數 × 100%;血容量 = 體重\\(kg\\) ×70 ml。

1. 4 統計學方法

對于血小板計數等計量資料首先進行正態分布檢驗，如為正態分布數據則采用\\(x ± s\\)表示，如為非正態分布數據，則首先進行正態分布轉換\\(對數轉換\\)，轉換成正態分布后進行比較，組間比較采用兩樣本均數 t 檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用 χ2檢驗或 Fishier 確切概率法，對所有患者血小板輸注前后繪制散點圖，比較患者血小板輸注次數與輸注效果關系，比較方法采用 spearson 相關檢驗，所有統計分析應用 Stata 11． 0 統計軟件包完成。以 P ＜0． 05為差異有統計學意義。

2 結 果

2. 1 輸注前后血小板計數比較 入組的 76 例血液病患者，共輸注血小板懸液 276 例次，其中有效血小板輸注共163 例次，有效輸注率為59． 1%;無效輸注113 例次，無效輸注率為 40． 9%?；颊咻斪⑶昂蟮难“逵嫈捣?別 為 \\(14． 11 ± 6． 88\\) × 109/ L 和 \\( 34． 69 ±12． 46\\)× 109/ L，患者血小板輸注后較輸注前計數顯著上升，且差別有統計學意義\\(t =14． 03，P ＜0． 05\\)，輸注前后血小板分布見圖 1?！緢D1】


2. 2 血小板輸注次數與療效的關系 本組患者血小板輸注次數為 1 ～10 次不等，血小板單因素方差卡方檢驗分析顯示，多次輸注患者無效輸注率顯著高于單次輸注患者\\(P ＜ 0． 05\\)，且輸注次數越多輸注效果越差\\(P ＜ 0． 05\\)。同時，相關性檢驗發現患者血小板輸注次數與輸注效果呈負相關\\(rspearson= － 0． 68，P ＜0． 05\\)，輸注次數與血小板計數的增高指數\\( CCI\\) 和血小板回收率\\(PPＲ\\)關系見表 1?！颈?】


2. 3 不同血液病患者血小板輸注療效比較 按患者不同疾病分類進行血小板輸注效果分析顯示，不同血液病患者血小板輸注效果不同，且各組間差別有統計學意義\\(P ＜0． 05\\)。其中特發性血小板減少性紫癜患者輸注有效率最高為 87． 2%，再生障礙性貧血患者輸注有效率最低為 48． 8%，各疾病輸注效果不同，且差別有統計學意義\\(χ2= 17． 43，P ＜ 0． 05\\)，見表 2?！颈?】


3 討 論

血液病患者治療期間的血小板下降是導致治療中斷或治療失敗甚至是導致患者死亡的重要原因之一。

臨床流行病學數據顯示，約 1/4 的血液病患者在住院治療或疾病病程中至少發生過 1 次血小板減低。血液病患者出現血小板減低的原因較多且復雜，主要原因認為是與血液病患者本身病情的不斷變化以及治療過程中需要應用大量的化療藥物有關。血小板為血液系統重要成分之一，其自身在不同的血液病患者中可能存在一定的質量下降，導致其自然生命周期縮短，如正常人群血小板在體內可存活 120 d 左右，且可發揮正常的止血生理功能，然而部分非血小板血液病患者其體內血小板的存活時間限制下降，這充分說明這部分患者體內血小板質量已發生顯著變化，其功能和存活時間顯著降低，因而增加了此類患者血小板下降的風險。此外，血液病患者病程期間大多需要接受細胞毒性藥物治療，此類藥物對血小板的影響較大，可顯著減少其在患者體內的存活時間，同時此類藥物有明顯的骨髓抑制，降低血小板的成熟釋放數量，因而可造成患者體內血小板數量的顯著降低。出現血小板功能異常和數量降低的血液病患者，容易發生各個器官出血，導致患者治療終止從而影響治療周期的順利進行，影響患者預后。因而，對于此類患者進行預防性或者治療性血小板輸注，對提高血液病患者的治愈率和緩解率具有非常重要的臨床意義。

隨著血細胞分離機的問世，血小板輸注技術取得了飛快發展，在臨床輸血工作中廣泛開展的同時，其重要性也日益被臨床醫生所關注。臨床上血小板輸注是減少血液病患者出血和提升血小板量的常用措施和主要方法，但大量臨床研究顯示有部分血液病患者進行血小板輸注后會出現血小板輸注無效的情況，即患者出血癥狀無明顯緩解，輸注血小板后體內血小板等各項檢查無明顯上升等。對于此類患者，血小板的輸注未能起到臨床效果，屬于無效輸注，此類無效輸注不但不能緩解患者的出血癥狀，反而增加了輸血的各項風險，包括發熱、過敏、休克等。因此，如何避免或降低血小板無效輸注是近年來輸血領域研究的重要問題之一，也是提高血液病患者治療有效率、減少因出血而死亡的重要方法。

本文回顧性分析浙江省麗水市人民醫院血液科2009 年 1 月—2012 年 4 月以來收治的 76 例診斷為血液病并進行血小板輸注患者的臨床資料，探討血液病患者血小板輸注的臨床療效及其影響輸注效果的相關因素，為降低無效輸注提供依據，同時為各級醫院血液科開展和完善血小板輸注工作提供一定的參考。

在本研究中，76 例血液病患者病程或治療期間共輸注血小板 276 例次，平均每位患者輸注 3． 6 例次，276 例次輸注中有效血小板輸注共 163 例次，有效率為 59． 1%;無效輸注 113 例次，無效輸注率為 40． 9%;整體患者血小板輸注后血小板計數較輸注前顯著上升\\(P ＜0． 05\\)。同時研究根據患者血液病種類的不同進行了亞組分析，分析結果顯示，不同種類血液病患者血小板輸注療效并不相同，且各組間差別有統計學意義\\(P ＜ 0． 05\\)。其中特發性血小板減少性紫癜患者輸注有效率最高為 87． 2%，再生障礙性貧血患者輸注有效率最低為 48． 8%，且差別有統計學意義\\(χ2= 17． 43，P ＜ 0． 05\\)，與既往研究結果相似，分析原因，再生障礙性貧血患者存在造血功能的損害，患者造血干細胞出現異常，在血細胞分化上游起始階段即已出現損害，損害多由造血微環境改變造成，此類微環境的改變不利于血細胞包括血小板的成熟與釋放，或者產生特意或非特意性血小板抗體對血小板產生殺傷作用，從而導致血小板水平降低。這種抗體對患者自身血小板有殺傷作用的同時，對外源性輸注的血小板往往也存在破壞作用，從而導致無效輸注發生率的升高。但本研究中急性白血病患者的有效率為 56． 6%，與既往研究有一定差別，分析原因可能與白血病的種類以及血小板的計數時間等有關，因此對于白血病患者血小板輸注有效率的統計數據應進行進一步研究探討。本組患者共輸注血小板 276 例次，其中有效輸注 163 例次，總有效率為 59． 1%，血小板輸注總體效果高于文獻報道，分析原因可能與輸注新鮮的機采血小板有關。

本研究患者所輸注的血小板均為機采血小板，且均為24 h 內新采集并冷藏的血小板，此類新鮮機采血小板活性較高，因而輸注后可能在一定程度上提高血小板的有效輸注率。同時機器采集血小板可顯著提高血小板計數，降低血小板采集時間，提高采集到的血小板的質量，因而提高了輸注此類血小板的臨床效果。因此，臨床上推薦輸血科醫師盡可能應用新鮮機采血小板進行輸注，以提高輸注質量和輸注的有效率。

在本研究中，特發性血小板減少性紫癜患者的血小板輸注效率為 87． 2%，急性白血病為 56． 6%，骨髓增生異常綜合征 70． 0%，再生障礙性貧血 48． 0%，與有關文獻報道不盡相同，可能原因與患者本身因素及疾病譜系的不同有關。該結果顯示不同血液病患者血小板輸注效果有顯著差異，因而提示應盡量避免或減少一些低血小板輸注效果疾病的血小板輸注次數。

應對輸注效果不明顯者查明疾病本身原因，明確疾病診斷，同時要謹慎多次反復無效輸注血小板，提高血小板輸注效果，降低輸血相關并發癥的發生。

綜上所述，輸注血小板可以明顯地提高血液病患者的血小板計數，降低患者治療期間的出血風險，保障患者治療療程的順利完成，降低因血小板降低而導致出血的死亡風險，是臨床上治療血小板減低癥的重要途徑和方法之一。同時，由于血小板輸注存在較高的無效輸注率，不能盲目對所有血小板降低的患者進行無條件的多次反復輸注，這樣的輸注方式不但不能提高血小板輸注療效，反而增加輸注的不良反應，降低預后。由于血小板的輸注療效受到患者自身因素和疾病以及免疫學因素等諸多因素的影響，應針對不同的血液病患者進行有條件的個體化的區別性血小板輸注。對于存在無效輸注風險較高的血液病患者應仔細分析病情，制定完備的治療方案，禁忌盲目多次輸注;而對于輸注有效率較高的患者應果斷積極予以血小板輸注，及時提高患者體內血小板計數，緩解患者病情，避免出血風險。臨床醫生應嚴格掌握血小板的輸注指征，有針對性地對患者輸注血小板，同時選擇于患者狀態正常無發熱等情況下輸注。血小板輸注無效可能會造成很大的血液和經濟上的浪費，為了提高血小板輸注效果，醫療機構應該盡可能選擇新鮮、配型相合的單采血小板，以確保臨床輸注效果。