隨著中國老齡化問題的日益加劇，需要接受手術治療的老年患者日益增多。手術、麻醉和疼痛等各種圍術期因素可導致機體強烈的應激反應。對于生理機能和應激能力減退的老年患者來說，圍術期過度應激反應可增加其圍術期心腦血管并發癥的風險。有研究表明，對機體應激反應的抑制不夠，可能增加患者術后認知功能障礙的發生率。但多項研究提出麻醉過深可能與術后遠期死亡率存在一定關系。老年患者全身麻醉中最適宜的麻醉深度是什么，目前尚無明確結果。本研究應用Narcotrend系統將老年腸癌手術患者術中麻醉狀態精確調控在3種不同的麻醉深度水平，從應激反應的角度探討老年人的理想麻醉深度，為老年患者的臨床麻醉管理提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究經廣東省醫學倫理委員會倫理審批（粵醫科倫理2012041H號），患者及家屬簽署知情同意書。選擇全身麻醉下行腹腔鏡輔助下腸癌根治術的擇期患者105例，年齡60~91歲，體質量在標準體質量±20%范圍內，ASAⅠ~Ⅲ級，利用電腦隨機數法將患者分為3組，每組35例。術前無嚴重心肺疾患及嚴重肝腎功能損傷，無酗酒及藥物濫用史，術前1周未使用影響神經系統功能的藥物。
1.2 研究方法
患者術前常規禁飲禁食，不用術前藥。入室后監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2），建立靜脈通道。清潔患者額部皮膚后在前額部放置3個Narcotrend專用電極，開始Narcotrend單通道監測。麻醉誘導：靜脈輸注瑞芬太尼0.25 μg·kg-1·min-1，2 min 后開始靶控輸注丙泊酚，初始血漿靶濃度設定為2.0 μg·ml-1，密切觀察患者反應及腦電監測結果。待患者Narcotrend指數（NI）降至預設定目標水平后（即A組達D0，B組D2，C組E1）給予羅庫溴胺0.9 mg/kg，行氣管插管機械控制呼吸，維持呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）在35~45 mmHg之間。氣管插管后調節丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度使各組患者麻醉深度分別維持于D0（A組），D2（B組）和E1（C組）。持續輸注順式阿曲庫胺1~3 μg·kg-1·min-1維持肌松。術中血壓>140/90 mmHg，或血壓增高超過基礎值30%，定義為高血壓；血壓<90/50 mmHg，或血壓降低超過基礎血壓30%，為低血壓。心率>100次/min，為心動過速；心率<50次/min，為心動過緩。術中心率血壓維持在上述范圍內，必要時使用麻黃素、去氧腎上腺素、愛絡、亞寧定、阿托品等進行調整。手術結束前30 min停用肌松藥，手術結束前20 min開始降低丙泊酚靶濃度，維持麻醉深度在C0~C2，瑞芬太尼持續輸注至手術結束。術中二氧化碳氣腹壓力不大于14 mmHg。所有患者術后均行靜脈自控鎮痛。
1.3 觀察指標
記錄患者一般情況，麻醉誘導前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后即刻（T2）、氣腹前2 min（T3）、氣腹后2 min（T4）、手術結束（T5）和拔管時（T6）的不同時點的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）變化。于麻醉前（Ta）、術畢（Tb）和術后1 d（Tc）分別抽取靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min后取上清，凍存在-80℃冰箱。用放射免疫分析法檢測血漿Cor、ACTH、ET-1濃度（試劑盒由北京華埠力特生物技術研究所提供），用酶標法（ELISA法）測定血漿TNF-α、IL-6和CRP濃度（試劑盒由上海依科賽生物公司提供），由專人按說明書進行操作。于術前1 d和術后第7天由未參與麻醉過程的研究人員采用Brice量表隨訪患者術中知曉情況。
1.4 統計學處理
統計學軟件采用SPSS 17.0，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，重復測量數據組間比較采用重復測量數據的方差分析、組內各時點比較采用Bonferroni法，計數資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 3組患者一般情況
A 組 1 例患者因術后再次手術、1 例術后拒絕行認知功能測試，B、C組各1例因病情不穩定術畢送ICU，A、C組各1例因術中轉開腹手術而被排除，余99例患者進入最終統計分析。3組患者年齡、性別、ASA分級、BMI、合并基礎疾病、手術時間等一般情況差異無統計學意義（P>0.05，表1）?；颊咝g后隨訪均無術中知曉。
2.2 3組患者血流動力學變化
與T0比較，A組患者HR和MAP在T2、T4、T6明顯增加（P<0.05），且明顯高于B和C組（P<0.05）；與T0比較，3組患者MAP在T1、T3均明顯降低（P<0.05或P<0.01），且C組明顯低于A組和B組（P<0.05，表2）。A組患者高血壓的發生率為31.3%（10/32），明顯高于B組的11.8%（4/34）和C組的14.7%（5/33）（P<0.05）；C組低血壓的發生率為39.4%（13/33），明顯高于A組的12.5%（4/32）和B組17.6%（6/34）（P<0.01）。
2.3 3組患者應激指標的變化
3 組患者的 Cor，ACTH，CRP，IL-6，TNF-a 和 ET-1在Ta無統計學差異（P>0.05）。3組患者的ACTH在Tb和Tc時點均明顯增高（P<0.01）；A組患者CRP、IL-6、TNF-a 在 Tb和Tc時點明顯增高（P<0.05或P<0.01），且明顯高于B組和C組（P<0.05或P<0.01）；A組和B組患者皮質醇在Tb和Tc時點明顯升高（P<0.05），且明顯高于C組（P<0.01）；C組ET-1在Tb和Tc明顯低于A組和B組（P<0.05或P<0.01，表3）。
隨著我國社會老齡化的日益加劇，得益于醫學科學的進步，越來越多的老年患者需要且有機會進行手術治療，據估計有50%以上老年人在余生會接受至少一次以上的手術治療。老年患者的生理機能減退，重要器官儲備功能及代償功能減弱，常合并心肺等基礎疾病。一方面，老年患者對麻醉藥物的循環抑制作用敏感；另一方面，手術麻醉等導致的應激反應可能導致或加重老年患者重要器官的功能不全。因而在臨床中如何優化麻醉管理適度抑制老年手術患者的圍術期應激反應，更好地調控和維護老年患者的生理機能值得人們關注。
Ballard等研究表明對老年手術患者進行麻醉深度監測和腦氧飽和度監測等優化麻醉管理措施，可降低老年患者術后認知功能障礙的發生率改善手術預后。麻醉深度監測是精細調控麻醉深度實現精確麻醉提高麻醉質量的一個有效工具，可以使整個麻醉過程更加平穩連貫，減少麻醉深度的波動。Narcotrend是德國漢諾威醫科大學一個研究小組開發的麻醉/腦電意識深度監測系統，與 BIS 具有良好的相關性。它用Narcotrend 指數（NI）0~100 表示由腦電靜止到完全清醒的意識變化過程，且進一步將全身麻醉患者的麻醉狀態細分為6個階段15個亞級，即A、B0~2、C0~2、D0~2、E0~2、F0~1，較BIS更有利于對麻醉深度的精確判斷和精細調控。在普通手術患者，D2~E1（NI46~20）為理想麻醉深度。Amornyotin 等研 究 表 明 在 ERCP 檢 查 中 ，用Narcotrend 指導進行深度鎮靜，較臨床經驗用藥，不但可以減少血流動力學的波動，且可降低相關并發癥。
手術、麻醉及疼痛等各種因素可導致機體圍術期強烈的應激反應，圍術期優化麻醉管理，可以緩解或抑制機體對傷害性刺激的應激反應，促進患者的康復。應激反應涉及神經內分泌免疫系統，它們之間互相聯系、相互制約，形成復雜的網絡。有關麻醉對應激反應影響的臨床研究很多，不同的手術方式、不同的麻醉方法和鎮痛方法都可能影響到患者的圍術期應激反應。研究證實硬膜外阻滯可減輕腹部手術的應激反應。Han C等的研究結果發現，CO2氣腹下進行婦科腹腔鏡手術的患者，其皮質醇、腫瘤壞死因子、白介素-6和熱休克蛋白的濃度在術中明顯增高并在手術結束時達到峰值，且明顯高于免氣腹腹腔鏡的手術患者。跟傳統用血壓和心率等指標相比，腹腔鏡婦科手術中使用聽覺誘發電位指數（AAI）調控麻醉深度可以有效地抑制CO2氣腹及腹腔鏡手術引起的應激反應，血流動力學更為平穩。
但對于麻醉方法和麻醉用藥相同，僅麻醉深度不同的情況，其對手術患者應激反應影響如何，目前的研究還很少。張兆偉的研究顯示靜吸復合麻醉下行胃癌根治手術的糖尿病患者，深麻醉組（BIS保持在35~40）較淺麻醉組（BIS50~60）對機體總體應激反應的抑制作用更完善，但其血流動力學波動也更大。Baldini G的研究則顯示BIS監測地氟醚維持麻醉下行腹式全宮切除術的患者，深麻醉組跟淺麻醉組相比，圍術期Cor濃度并無差異。本研究利用Narcotrend精細控制麻醉深度的特點將腹腔鏡下行腸癌根治術的老年患者麻醉深度分別控制在D0、D2和E1水平，探討3種不同麻醉深度水平對老年手術患者應激反應的影響。
在本研究中，腹腔鏡腸癌根治手術雖然是微創手術，但二氧化碳氣腹的建立、手術麻醉的刺激作用、高碳酸血癥等仍可能會導致機體較強的應激反應，激活人體下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，導致一系列激素的改變，對患者的呼吸、循環及神經內分泌系統造成較大的影響。Cor和ACTH可反映下丘腦-垂體-腎上腺軸的變化，是應激反應相對敏感的指標。本研究中3組患者術畢和術后第一天ACTH均明顯增高，但C組的Cor變化不大，A組和B組的Cor則明顯升高，說明腹腔鏡腸癌根治術中存在著較強的應激反應，但不同麻醉深度患者其應激反應存在差異。通過麻醉干預可以調控Cor的分泌，深麻醉對應激反應的抑制更加充分從而減少Cor的變化，這與張兆偉、Yang等的研究結果一致。TNF、IL-6、CRP 等細胞因子變化除受應激因子直接刺激外，還受到機體神經內分泌的作用，可以比較綜合地反映機體應激反應的強度。在本研究中，A組患者上述細胞因子在術畢和術后第1天均明顯增高，B組和C組則變化不明顯，這說明A組患者圍術期經歷了更強的應激反應，B組和C組對應激反應的抑制比較完全。
ET-1的合成和釋放受許多因素的影響，缺血、缺氧、再灌注損傷、手術牽拉和擠壓等可使ET的釋放增加，麻醉藥物如阿片類、異丙酚和吸入麻醉藥物等則抑制ET的產生。A組和B組的ET-1圍術期無明顯變化，可能是麻醉藥物對ET的抑制作用與手術等增加其釋放的因素相互影響平衡的結果；C組患者術畢和術后ET-1的濃度明顯降低可能跟深麻醉狀態下麻醉藥物的抑制作用增強有關。過度應激可增加患者尤其是老年患者心腦血管的并發癥，但老年患者對麻醉藥物的作用尤其是心血管的抑制作用敏感，因而在老年患者麻醉中既要適度抑制機體的應激反應同時也要顧慮麻醉藥物對呼吸循環系統的過度抑制。3組患者的平均動脈壓在麻醉誘導后和人工氣腹前均明顯降低，這些時點手術刺激比較小，即使是比較淺的麻醉狀態仍可能對老年患者產生明顯的循環抑制作用，而在麻醉深度相對最深的C組血壓的降低更為明顯。整個手術過程C組低血壓的發生率也明顯比其他兩組增高。而在比較強的手術刺激作用下，如在氣管插管、人工氣腹和拔管等時點，淺麻醉組A組患者較深麻醉組，其心率明顯增快，血壓明顯增高；A組患者術中高血壓的發生率也明顯增高。B組的血流動力學變化相對比較穩定，在手術刺激加大、機體應激強的時候血壓和心率不像A組出現明顯的增加，而在手術刺激弱的時候血壓的波動較C組溫和。綜合上述3組患者應激激素圍術期的變化特點和血流動力學變化情況，說明B組的麻醉深度更為適宜，既在一定程度上抑制了機體的應激反應同時又避免了麻醉藥物對老年患者循環功能的過度抑制，在血流動力學和應激反應之間找到了一個較好的麻醉深度平衡點。
綜上所述，腹腔鏡下行腸癌根治術的老年患者，Narcotrend監測下將術中麻醉深度維持在D2水平較為理想，該麻醉深度不僅可較好地抑制機體應激反應，而且更有利于維持血流動力學的穩定。
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