七氟醚作為一種新型吸入麻醉劑具有麻醉深度容易調節、誘導和蘇醒平穩迅速及呼吸道刺激性小等優點，但單獨應用患者容易出現體動反應而影響手術進展。瑞芬太尼是一種新型的鎮痛藥，起效及代謝快、鎮痛作用強，具有長時間輸注無蓄積作用等特點。目前，七氟醚復合瑞芬太尼已廣泛應用于外科手術，但停藥后疼痛恢復迅速，因此，麻醉蘇醒后躁動發生率仍較高。為減輕患者術后躁動，合理應用抗躁動藥物至關重要。本研究觀察了小劑量氟哌利多合并芬太尼用于腹腔鏡手術患者七氟醚復合瑞芬太尼麻醉蘇醒期躁動的效果，現將結果報道如下。
1、資料與方法
1．1一般資料
選取2012年6月至2013年12月在南京醫科大學附屬淮安第一醫院就診且進行腹腔鏡手術患者240例，美國麻醉學家學會\\(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA\\)分級為Ⅰ或Ⅱ級。
排除肝、腎、心、肺功能異常者，有潰瘍病史者，凝血功能障礙或異常出血者。將患者隨機分為4組，每組60例，A組給予氟哌利多和芬太尼，B組給予氟哌利多，C組給予芬太尼，D組給予生理鹽水。A組男23例，女37例，平均年齡\\(45．2±3．6\\)歲，平均體質量\\(65．0±4．7\\)kg，ASA分級Ⅰ級32例，Ⅱ級28例;B組男25例，女35例，平均年齡\\(44．6±3．7\\)歲，平均體質量\\(67．1±5．0\\)kg，ASA分級Ⅰ級30例，Ⅱ級30例;C組男24例，女36例，平均年齡\\(45．0±3．1\\)歲，平均體質量\\(66．3±4．2\\)kg，ASA分級Ⅰ級33例，Ⅱ級27例;D組男26例，女34例，平均年齡\\(46．1±4．0\\)歲，平均體質量\\(68．0±4．8\\)kg，ASA分級Ⅰ級35例，Ⅱ級25例;4組患者在性別、年齡、體質量等方面比較差異均無統計學意義\\(P＞0.05\\)。
1．2麻醉方法
入室后開放靜脈通路，應用腦電監測儀\\(Aspect，美國\\)監測腦電雙頻指數\\(bispectralindex，BIS\\)，常規監測動脈血氧飽和度\\(arterialoxy-gensaturation，SpO2\\)、血壓\\(bloodpressure，BP\\)和心率\\(heartrate，HR\\)。麻醉前用藥:按順序依次靜脈注射麻醉誘導藥物瑞芬太尼\\(血漿靶控3．5μg·L－1\\)\\(宜昌人福藥業有限責任公司，批號:6120501\\)、咪達唑侖0．02mg·kg－1\\(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號:20120315\\)、丙泊酚1．0～2．0mg·kg－1\\(英國阿斯利康制藥有限公司，批號:kj509\\)和維庫溴銨0．8～1．0mg·kg－1\\(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號:1206022\\)。氣管插管后行機械通氣，通氣頻率12次·min－1，新鮮氣體流量為2L·min－1，潮氣量10mL·kg－1。麻醉維持:使BIS值維持在40～60。呼吸末七氟醚在1．0～1.5肺泡最小有效濃度\\(minimalalveolarconcentration，MAC\\)，間斷靜脈注射0．15mg·kg－1羅庫溴銨，手術結束前5min停用七氟醚，氧流量保持至2L·min－1，手術結束后氧流量調高至5～6L·min－1?；颊呒×妥灾骱粑謴?，抬臂和抬頭可持續5s，能聽從指令時拔管。A組于手術結束前10min靜脈注射枸櫞酸芬太尼1μg·kg－1，皮膚縫合前靜脈注射氟派利多2.5mg;B組皮膚縫合前靜脈注射氟派利多2．5mg;C組手術結束前10min靜脈注射枸櫞酸芬太尼1μg·kg－1;D組皮膚縫合前及手術結束前10min靜脈注射生理鹽水。
1．3觀察指標
分別記錄患者麻醉前\\(T0\\)、拔管時\\(T1\\)及拔管后10min\\(T2\\)、20min\\(T3\\)的平均動脈壓\\(meanarterialpressures，MAP\\)和HR;記錄患者蘇醒時間\\(患者對指令第1次應答的時間\\)，觀察患者拔管后20min不良反應發生情況，包括嗜睡、惡心、嘔吐等。躁動評分:0分為基本無躁動，安靜且合作;1分為輕度躁動，用語言安慰可以改善，遵醫囑能控制;2分為中等躁動，無刺激時有掙扎，需醫護人員按壓控制;3分為重度躁動，患者劇烈掙扎，非常不合作，需多人按壓控制。疼痛視覺模擬評分:0分表示無痛，＜3分表示良好，3～4分表示基本滿意，≥5分表示差，10分表示劇痛。
1．4統計學處理應用SPSS16．0進行統計分析
計量資料以均數±標準差\\(x珋±s\\)表示，不同組間比較采用方差分析;計數資料應用率或構成比表示，計數資料不同組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;P＜0．05為差異有統計學意義。
2、結果
2．1血流動力學改變
結果見表1。D組患者T1、T2、T3時的MAP和HR均高于A、B、C3組，差異有統計學意義\\(P＜0．05\\)，但A、B、C3組間各時間點2個指標比較差異均無統計學意義\\(P＞0．05\\)。
2．2拔管后躁動評分和視覺模擬評分
躁動評分A、B、C組患者分別為1．4±0．8、1．4±0．8、1．8±0.8，與D組2．3±0．9相比，差異均有統計學意義\\(P＜0.05\\);視覺模擬評分A、B、C組患者分別為2.3±0．7、3．2±0．6、3．4±0．7，與D組4．0±0．5相比，差異均有統計學意義\\(P＜0．05\\)。A、B、C組患者各組間躁動評分和視覺模擬評分比較，差異均無統計學意義\\(P＞0.05\\)。
2．34組患者不良反應發生情況
比較A組患者惡心2例、嘔吐2例、嗜睡1例、咽痛1例;B組患者惡心4例、嘔吐4例、嗜睡2例、咽痛5例;C組患者惡心5例、嘔吐4例、嗜睡3例、咽痛5例;D組患者惡心9例、嘔吐8例、嗜睡8例、咽痛11例;A組患者不良反應發生率最低，其次為B組和C組，D組最高，D組不良反應發生率與A組比較差異有統計學意義\\(P＜0．05\\)，A組患者與B、C組及B、C、D組之間比較差異均無統計學意義\\(P＞0.05\\)。
3、討論
麻醉蘇醒期躁動是指麻醉蘇醒期的一種不恰當行為，以躁動、興奮和定向障礙為主要表現。嚴重者可對患者手術效果和術后功能恢復產生不良影響，甚至造成意外傷害而導致手術失敗。目前發生機制尚不清楚，因此，探討預防控制方法，對減輕患者痛苦，提高手術成功率具有重要意義。
氟哌利多屬丁酰苯類藥物，可阻斷下丘腦和黑質-紋狀體系統、邊緣系統等部位的多巴胺受體而起到鎮靜、止吐作用，作為神經安定、止吐和全身麻醉輔助藥在臨床上廣泛使用。已有研究證實，小劑量氟哌利多對多種無心臟疾患的手術患者是安全有效的。本研究發現，單純應用氟哌利多可明顯減少腹部手術患者麻醉蘇醒期的躁動，不良反應發生率較低，與魏闖等研究結果一致。芬太尼為阿片受體激動劑，是一種強效鎮痛藥，特點為鎮痛作用產生快，藥效持續時間較短，可用于各種原因引起的疼痛，亦可用于麻醉中的鎮痛、鎮靜。本研究通過氟哌利多與芬太尼的聯合用藥，發現比單純應用二者之一能明顯減輕躁動發生率，血流動力學更加穩定，且不良反應發生率降低，這在其他研究中也得到了證實。
此外，本研究在臨床上總結了減少和控制麻醉蘇醒期躁動的經驗:盡可能在手術結束時將吸入體內的麻醉藥排出，并及時應用鎮痛藥;盡可能減少導尿、吸痰、氣管導管等的刺激;肌松藥使用時應注意調節用量，為減少躁動，必要時可使用少量丙泊酚和利多卡因，減輕拔管時的刺激反應?？傊?，本研究認為氟哌利多聯合芬太尼可明顯減輕七氟醚復合瑞芬太尼麻醉蘇醒期躁動的發生率，且安全有效，值得臨床推廣應用。
參考文獻:
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