全麻蘇醒期躁動是氣管內全麻常見并發癥之一，主要表現為興奮、躁動和定向障礙等，同時伴有交感神經系統興奮表現:血壓升高、心率增快等。嚴重者出現肢體亂動、創面嚴重出血、呼吸道梗阻、誤吸甚至危及生命，因此如何預防蘇醒期躁動至關重要。有研究表明術后充分的鎮痛能有效減少蘇醒期躁動發生。地佐辛是阿片受體激動―拮抗劑，具有良好的鎮痛與鎮靜作用，廣泛應用于臨床。本研究旨在探討地佐辛對預防腹腔鏡膽囊切除術全麻蘇醒期疼痛及躁動的有效性及安全性，現報道如下。
1、資料與方法
1．1一般資料。選擇ASAⅠ～Ⅱ級，擬全麻下行腹腔鏡膽囊切除術患者72例。男31例，女41例，年齡19～65歲，體重48～83kg。排除有精神病史、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全以及長期使用阿片或其它鎮痛藥物及阿片類成癮者。隨機均分在三組:地佐辛組\\(D組，n=24\\)、芬太尼組\\(F組，n=24\\)和對照組\\(C組，n=24\\)。
1．2麻醉方法。術前30min肌注苯巴比妥鈉100mg、阿托品0．5mg。入室后常規開通靜脈通道，監測BP、HR、RR、SPO2、ECG、PETCO2等。麻醉誘導均以咪達唑侖0．04mg·kg－1、芬太尼3μg·kg－1、維庫溴銨0．1mg·kg－1、丙泊酚1～2mg·kg－1，氣管插管成功后行機械通氣，潮氣量\\(VT\\)8mL·kg－1、呼吸\\(RR\\)每分鐘12次、呼氣末二氧化碳分壓\\(PETCO2\\)維持在35～45mmHg，術中靜脈泵注瑞芬太尼0．1～0．3μg·kg－1·min－1、丙泊酚3～5mg·kg－1·h－1維持麻醉，根據BP和HR變化調整瑞芬太尼和丙泊酚的泵注速率。
手術結束前15min，D組靜注地佐辛0．1mg·kg－1;F組靜注芬太尼1μg·kg－1;C組不用任何藥物。手術縫合皮膚時停用瑞芬太尼和丙泊酚，并常規新斯的明\\(0．02mg·kg－1\\)和阿托品\\(0．01mg·kg－1\\)拮抗肌松。呼吸恢復后，符合拔管指征者即拔除氣管導管，待完全清醒后送回病房。
1．3觀察指標。觀察并記錄麻醉誘導前、拔管前5min、拔管時及拔管后5min的MAP和HR，自主呼吸恢復時間\\(停藥至自主呼吸恢復時間\\)，喚醒時間\\(停藥至呼之睜眼時間\\)，拔管時間\\(停藥至拔除氣管導管時間\\)及拔管時、拔管后5min和15min視覺模擬評分\\(VAS\\)、躁動評分\\(RS\\)、Ramsay鎮靜評分\\(RSS\\)。觀察并記錄拔管后呼吸抑制\\(SpO2≤90%\\)和惡心嘔吐等情況。VAS疼痛評分標準:0為無痛;＜3分為良好;3～5分為基本滿意;＞5分為差;10為最劇烈痛。RS躁動評分標準:0級為安靜合作;1級為輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟;2級為無刺激時也有躁動，持續呻吟，需固定上肢;3級為劇烈掙扎及喊叫，需外力按壓四肢。Ramsay鎮靜評分標準:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡、聽從指令;4分為睡眠狀態能被喚醒;5分為呼喚反應遲鈍;6分為深睡、呼喚不醒。
1．4統計分析 用SPSS11．0統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差\\(x±s\\)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。
2、結果
2．1一般資料比較三組患者性別、年齡、體重及手術時間等，差異無統計學意義\\(P＞0．05\\)，具有可比性，見表1。
2．2三組拔管期間血流動力學變化比較D組和F組于拔管時、拔管后5min的MAP低于C組，差異有統計學意義\\(P＜0．05\\)，于拔管前5min、拔管時及拔管后5min的HR慢于C組，差異有統計學意義\\(P＜0．05\\)。D組和F組之間比較差異無統計學意義\\(P＞0．05\\)，見表2。
2．3三組間自主呼吸恢復時間、喚醒時間和拔管時間比較D組的自主呼吸恢復時間、喚醒時間和拔管時間均明顯短于F組，差異有統計學意義\\(P＜0．05\\)，D組和C組比較差異無統計學意義\\(P＞0．05\\)，見表3。
2．4三組間拔管時、拔管后5min和15min的視覺模擬評分\\(VAS\\)、躁動評分\\(RS\\)、Ramsay鎮靜評分\\(RSS\\)比較拔管時、拔管后5min和15minD組和F組的VAS與RS評分低于C組，D組和F組的RSS評分高于C組，差異均有統計學意義\\(P＜0．05\\)。D組和F組比較差異無統計學意義\\(P＞0．05\\)，見表4。
2．5三組拔管后不良反應情況比較F組不良反應發生率明顯高于D組，差異有統計學意義\\(P＜0．05\\)，D組和C組不良反應發生率相當，差異無統計學意義\\(P＞0．05\\)，見表5。
3、討論
全麻蘇醒期患者的腦功能處于恢復階段、意識尚未完全清醒、存在不同程度的定向障礙，此時患者躁動除了與麻醉用藥、低氧血癥、心理應激、氣管導管刺激及導尿管刺激等因素有關外，切口疼痛是引起躁動的主要原因。
腹腔鏡膽囊切除術因其切口小，手術時間短，術后恢復快等特點深受患者及外科醫生的青睞，但這對其麻醉技術提出了更高的要求。瑞芬太尼―丙泊酚靜脈麻醉因其具有可控性好、蘇醒迅速等特點成為此手術常用的快通道麻醉方法，而停注瑞芬太尼后因其鎮痛作用迅速消失，導致明顯的術后疼痛，甚至引起痛覺過敏。隨著靜脈麻醉藥物的合理應用以及麻醉管理質量的不斷提高，患者術后由麻醉藥物的殘留和低氧血癥等因素導致的蘇醒期躁動明顯減少，而腹腔鏡膽囊切除術患者常規無需導尿，因此本研究全麻蘇醒期鎮痛的有效銜接是減少蘇醒期躁動的重要措施。
目前臨床上應用較為廣泛的是在手術結束前給予阿片類麻醉性鎮痛藥物，取得滿意效果。但容易造成呼吸抑制，惡心嘔吐等不良反應，而導致麻醉質量的下降。本研究中顯示術畢前15min靜注芬太尼1μg·kg－1后與D組和C組比較，拔管后呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應明顯增多，同時呼吸恢復時間、喚醒時間和拔管時間明顯延長。有研究表明部分患者給予芬太尼1μg·kg－1后能有效預防蘇醒期躁動，但可導致出現一過性呼吸抑制，SpO2降至90%以下，需不斷提醒患者做深呼吸、增加氧流量甚至短時間面罩加壓給氧方可恢復。仇瀾等研究結果表明，芬太尼可有效地減輕瑞芬太尼復合麻醉患者術后痛覺過敏，但是可導致患者術后蘇醒延遲、惡心嘔吐和呼吸抑制的發生。這與本研究結果基本是一致。因此應用芬太尼治療患者的蘇醒期躁動仍存在一定風險和顧慮。
地佐辛雖是阿片類鎮痛藥物，但其作用的機制與傳統的麻醉性鎮痛藥物芬太尼不同，屬于阿片受體激動―拮抗劑，主要激動к受體產生良好的脊髓鎮痛與鎮靜作用，有部分激動―拮抗μ受體，有減輕呼吸抑制作用，同時使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發生率。盧增停等研究表明地佐辛可有效地預防鼻內窺鏡手術蘇醒期躁動，呼吸抑制作用較芬太尼弱，副作用小。本研究中D組選擇于手術結束前15min靜注地佐辛0．1mg·kg－1，使其能在瑞芬太尼鎮痛作用消失前發揮鎮痛的有效銜接，較好地預防了由疼痛引起的蘇醒期躁動。與C組比較，呼吸恢復時間、喚醒時間和拔管時間以及拔管后不良反應發生率無明顯差別，但能很好維持氣管拔管期的血流動力學的穩定，同時能降低拔管后5minVAS和RS評分，且更能安靜合作。與F組相比，雖然拔管期間血流動力學變化以及拔管時、拔管后5min和15minVAS、RS和RSS評分無明顯差別，但呼吸恢復時間、喚醒時間和拔管時間等明顯縮短，拔管后不良反應發生率明顯減少。這與張富錦等研究地佐辛能安全、有效地預防腹腔鏡膽囊切除術全麻蘇醒期躁動的結果是一致的。
綜上所述，手術結束前15min靜注地佐辛0．1mg·kg－1可有效地預防腹腔鏡膽囊切除術全麻蘇醒期疼痛及躁動，蘇醒質量高，能很好地抑制拔管期應激反應，且不良反應少，安全性高，值得臨床推廣應用。
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