甲狀腺功能亢進性心臟病\\(hyperthyroidism heartdisease，HHD\\) 是甲狀腺功能亢進癥的常見、嚴重并發癥之一。由于甲亢產生過多的甲狀腺激素，長期作用可以導致心臟結構和功能的變化，臨床上表現為心律失常和心力衰竭。腦鈉肽\\(brain natriuretic peptide，BNP\\) 是利鈉肽系統成員之一，是因為心室壁張力和負荷改變導致心室肌細胞合成和分泌的。研究認為 BNP可以反映心功能不全者左心室的功能狀況，有研究認為 BNP 水平與甲亢性心臟病的心功能也正相關，但缺乏關于甲亢性心臟病治療過程中近期抗心衰治療與長期抗甲亢治療對血 BNP 水平影響異同的研究。
本文對 38 例甲亢性心臟病患者進行診斷時、治療后初期、治療 3 個月后的各項指標進行統計分析，報道如下。
1 資料與方法
1. 1 臨床資料
2009 年 9 月—2013 年 6 月在我院住院及門診診治的甲亢及甲亢性心臟病患者 65 例，其中甲亢患者 27 例、甲亢心患者 38 例。另外以我院門診體檢的正常人為對照組，20 例。甲亢組男性 7 例、女性 20 例，年齡 39 ～55 歲，平均\\(43． 78 ± 11． 20\\)歲;甲亢心組男性 11 例、女性 27 例，年齡 41 ～ 58 歲，平均\\(45． 10 ± 12． 22\\)歲。對照組男性 6 例、女性 14 例，年齡 32 ～52 歲，平均\\(42． 23 ±9． 61\\)歲。3 組的年齡、性別差異沒有統計學意義\\(P ＞0． 05\\)，具有可比性，見表1。
1. 2 診斷標準
甲亢的診斷依據 2006 年版《中國甲狀腺疾病診治指南》標準:①臨床高代謝的癥狀和體征。②甲狀腺體征:甲狀腺腫和\\(或\\)甲狀腺結節。③血清游離甲狀腺原氨酸\\(FT3\\)、血清游離甲狀腺素\\(FT4\\)增高和促甲狀腺激素\\(TSH\\)降低。甲亢性心臟病診斷依據美國紐約心臟病協會\\(NYHA\\)的標準:①確診甲狀腺功能亢進;②有心臟擴大、心力衰竭、心律失常等其中 1 項異常;③排除其它心臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、嚴重腎臟疾病等。④甲亢控制后心臟異常明顯好轉或消失。并根據 NYHA 心功能分級對甲亢心患者進行分級，其中心功能Ⅰ級 11 例、Ⅱ級 12 例、Ⅲ級 9 例、Ⅳ級 6 例。
1. 3 治療方法
1. 3. 1 甲亢治療方法 本組患者確診為甲亢后，給予他巴唑10 mg，3 次/d，口服或者給予丙基硫氧嘧啶100mg，3 次 / d，口服。定期檢查血常規、肝腎功能和甲狀腺功能，根據癥狀好轉情況、FT3、FT4 和 TSH 恢復情況調整抗甲狀腺藥物劑量。有 10 例甲亢心患者，因為心功能不全或房顫及房撲心率，在控制心衰后，采用131I治療甲亢。
1. 3. 2 心臟病的處理 合并有心動過速或者快速房顫的患者加用普萘洛爾 30 ～60 mg/d，分 3 次口服;根據心力衰竭的情況給予強心藥物治療。在 1 周左右，患者的心功能不全癥狀均有明顯好轉。
1. 4 觀察指標
甲亢心患者分別在診斷初、治療初期\\(1 周\\) 、3 月后的清晨空腹抽取靜脈血 6 ml 各一次，測定腦鈉肽\\(熒光層析法，廣州萬孚 wondfo 型智能熒光干式定量分析儀\\)及血清 FT3、FT4 和 TSH\\(化學發光法，西門子-centaurXP\\)等各項指標。
1. 5 統計學方法
用 SPSS 17． 0 軟件，計數資料以率表示用χ2檢驗。計量資料以\\(x ± s\\)表示，組間比較用方差分析，甲亢心治療前后自身比較用配對 t 檢驗，血BNP 濃度以及治療前后的差值不符合正態分布，取自然對數\\(ln\\)轉換數據后進入分析。血 BNP 與心功能分級相關性用 Pearson 相關分析。P ＜ 0． 05 為差異有統計學意義。
2 結 果
2. 1 甲亢組和甲亢心組的血漿 FT3、FT4 及 BNP 水平的對比 3 組的年齡、性別構成差異沒有統計學意義\\(P ＞ 0． 05\\);甲亢組和甲亢心組的血 FT3、FT4、BNP 均高于正常對照組\\(P ＜0． 01\\)，甲亢心組的 FT3、BNP 水平高于甲亢組\\(P ＜ 0． 01\\)，甲亢組和甲亢心組的 FT4差異沒有統計學意義\\(P ＞0． 05\\)。見表 1?！颈?】
2. 2 甲亢心組心功能分級與 BNP 的關系 從心功能Ⅰ ～ Ⅳ級，甲亢心患者的血 BNP 水平隨著心功能不全的程度逐漸升高\\(P ＜0． 01\\)，心功能Ⅲ級、Ⅳ級患者的血 BNP 水平高于心功能Ⅱ級患者\\(P 分別 ＜ 0． 05、0． 01\\) 。見表 2。血 BNP 與心功能分級的 Pearson 相關性分析結果顯示，BNP 水平和心功能分級呈正相關\\(r =0． 702，P ＜0． 01\\)?！颈?】
2. 3 甲亢心患者治療前后血甲狀腺激素和 BNP 的比較 甲亢心患者治療 1 周時血 FT3、FT4 水平與治療前差異沒有統計學意義\\(P ＞ 0． 05\\)、血 BNP 水平較治療前有下降\\(P ＜0． 01\\);治療 3 月后血 FT3、FT4 及 BNP水平較治療前均有下降，差異有統計學意義\\(P ＜0． 01\\)。見表 3?！颈?】
3 討 論
甲亢性心臟病\\(HHD\\)患者由于有過多的甲狀腺激素的作用，會影響心肌細胞的三磷酸腺苷合成、心肌收縮，逐漸出現心律失常、心功能不全的表現。BNP是一種含有 32 個氨基酸的多肽激素，它有利鈉、利尿、擴張血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統而有抗心衰的作用，是機體在心衰時的一種代償性反應，主要由心室肌細胞分泌。各種心臟疾病中，BNP 水平可以反映心功能不全的程度，在 HHD 中也有類似報道:
甲亢心患者的血、尿 BNP 的水平明顯高于單純甲亢患者及正常對照，而且甲亢心患者的血 BNP 與 FT3、FT4水平亦正相關。但也有研究認為 FT3、FT4 與 BNP無相關性的報道。本研究對甲亢、甲亢心患者的上述指標進行分析，甲亢心組的 FT3、BNP 水平高于甲亢組\\(P ＜0． 01\\)，而兩組 FT4 水平差異無顯著性。這說明了 FT3 升高與甲亢心的發生和 BNP 升高更加密切，是否是因為 FT3 對心肌細胞的作用更強烈則需要進一步深入研究。有研究者對甲亢心患者左心室功能與BNP 進行相關性分析，認為 BNP 可以作為心功能不全的診斷和療效判斷指標。本研究按心功能分級進行BNP 水平的比較，并進行相關性分析，結果顯示隨著心功能不全程度的加重，血 BNP 水平逐漸升高\\(P ＜0． 01\\)，二者的相關系數 r = 0． 702，證實了 BNP 水平的高低與甲亢心衰程度呈正相關。
由于甲亢時過多甲狀腺素使得心肌 β 受體對兒茶酚胺的敏感性增加、心肌 Na+-K+-ATP 酶活性增強，促進 Na+外流，K+內流，影響心肌細胞電生理活動，心率增快及心輸出量增加、心臟負荷加大從而發生甲亢性心臟病。所以，降低甲狀腺激素可以減輕 T3、T4 對心肌的影響，成為根治甲亢心的最重要途徑。甲亢的治療方法有手術、131I 和口服藥治療 3 種。有研究提示甲亢心的治療過程中心功能的恢復，除了甲狀腺激素水平的降低外，還可能與白介素-1、腫瘤壞死因子-α、內皮素的降低有關。洋地黃類藥物可以抗心衰、β受體阻斷劑可以減輕心肌缺血壞死、降低竇房結自律性減慢心室率等都可以在甲亢心治療中發揮作用。
本研究的結果顯示了甲亢心患者治療 1 周時血 FT3、FT4 水平與治療前差異沒有統計學意義\\( P ＞ 0． 05\\) 、但臨床表現均有好轉、血 BNP 水平較治療前有下降\\(P ＜0． 01\\)，治療 3 月后血 FT3、FT4 及 BNP 水平較治療前均有下降，差異有統計學意義\\(P ＜ 0． 01\\)，因此，持續抗甲狀腺藥物或131I 治療甲亢可以使甲亢性心臟病明顯好轉，其機制與甲狀腺激素下降有關，但早期抗心衰治療對心功能的治療作用不是通過降低甲狀腺激素水平來達到的，早期抗心衰治療對于幫助患者恢復心功能、安全過渡到采用口服藥物、131I 治愈甲亢、甲亢心的恢復很重要。
綜上所述，盡早抗心衰，擇期選擇根治甲亢的方法治療有利于心臟的恢復，我們的研究證明甲亢心的診治過程中血 BNP 水平可以作為診斷和療效觀察的臨床指標。
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