長期的高血壓可以造成顱內及全身血管內膜破壞,血管重構、增生[1],血管阻力增加,血管反應性降低[2].這些改變可能會造成或加速血管動脈粥樣硬化,引起顱內血管血流動力學參數改變、腦白質疏松\\(LA\\)最終導致腦卒中.
LA是一個影像學診斷術語,用于描述腦室周圍及半卵圓中心區腦白質的彌漫性斑點或斑片狀改變[3].LA普遍存在于老年人,是癡呆和腦卒中的常見危險因素之一[4].已有研究證實,高血壓是LA的危險因素[5],但LA與高血壓病程的關系目前國內外少見報道.本研究用無創傷性經顱多普勒超聲\\(TCD\\)技術及顱腦MRI檢查,探討高血壓不同病程血流動力學參數改變及其與LA的關系.
1資料與方法
1.1研究對象
2011年9月-2012年9月,選擇我科收住院治療高血壓病人73例作為研究對象\\(高血壓組\\),按高血壓病程分為4組,A組高血壓病程<5年,B組5~10年,C組11~20年,D組>20年.以健康查體者74例 作 為 對 照 組.兩 組 均 行TCD和 顱 腦MRI檢查,其中MRI檢查序列包括T1加權像、T2加權像、彌散加權成像\\(DWI\\)以及液體抑制反轉恢復成像\\(FLAIR\\).納入標準:在本院完成顱腦TCD和MRI檢查,且兩項檢查時間間隔不超過1個月;單純高血壓病人;顱腦MRI檢查未見占位病變.排除標準:
①年齡小于18周歲;②有腦血管病及腦血管病病史;③多發性硬化;④腦積水;⑤顱內感染;⑥惡性腫瘤;⑦頭部放療;⑧嚴重的顱腦外傷,導致意識喪失超過24h者;⑨一氧化碳中毒;⑩結締組織疾病;低血壓\\(血壓低于11.97/7.98kPa\\)或體位性低血壓;貧血;心房顫動;心功能衰竭;頭頸部MRA或全腦血管DSA證實頸動脈或大腦中動脈\\(MCA\\)中度以上狹窄;瑏瑦\ue583單側或雙側顳窗不良;有糖尿病病史或正服用降糖藥物或入院后診斷為糖尿病病人.
1.2 檢查方法
1.2.1 TCD檢查
應用德國EME公司生產的經顱多普勒彩色超聲診斷儀\\(TC8080\\),由兩名專業技術人員進行操作及診斷,經顳窗探查顱內動脈,記錄MCA的平均血流速度\\(Vm\\)、收縮期峰值血流速度\\(Vs\\)、舒張末血流速度\\(Vd\\)以及搏動指數\\(PI\\).
1.2.2 MRI檢查
應用美國GE 1.5T磁共振儀,所有病人均行軸位T1WI、T2WI、FLAIR及DWI檢查.
MRI圖像由兩名神經內科副主任醫師盲法獨立評分.
LA的定義:腦室周圍或者深部白質出現邊緣不清的T2WI和FLAIR序列高信號,在DWI無明顯高信號,在T1WI則呈等信號或稍低信號.
將病灶距側腦室壁的距離在1.5cm范圍內的LA稱為腦室旁高信號\\(PVH\\),而將病灶距側腦室壁的距離在1.5cm范圍外的LA則稱為深部白質高信號\\(DWMH\\).根據Fazekas量表和模板進行半定量評分:無信號改變為0分,腦室周圍帽狀或細線樣高信號為1分,平滑的月暈樣和不規則突起的高信號分別為2分和3分;深部白質點狀的、有融合傾向的、融合的斑片狀的高信號分別計為1、2和3分.
LA評分為PVH和DWMH評分之和,PVH評分為0~3分,單側評分,最高為3分;DWMH評分為0~3分,雙側評分,每一側的最高分為3分,兩側最高分6分.
LA嚴重程度:0分為無,l~3分為輕度,4~6分為中度,7~9分為重度[6].
1.3 臨床資料分析
包括病人的性別、年齡、病程、腎功能、血脂、血壓等.
1.4 統計學方法應用
SPSS 17.0軟件進行統計分析,計量資料以x珚±s表示,數據間比較分別采用單因素方差分析、秩和檢驗和卡方檢驗,相關性采用Spearman相關分析.檢驗水準a=0.05.
2結果
2.1 兩組一般資料比較
高血壓組病人與對照組相比較,性別、體質量指數\\(BMI\\)、三酰甘油\\(TG\\)、總膽固醇\\(TC\\)、高密度脂蛋白\\(HDL\\)、低密度脂蛋白\\(LDL\\)、尿酸\\(UA\\)差異無顯著性\\(P>0.05\\).高血壓組年齡、病程、收縮壓\\(SBP\\)、舒張壓\\(DBP\\)與對照組比較,差異有顯著性\\(F=6.2~550.0,P<0.01\\).見表1.
2.2各組 TCD和 MRI檢查結果比較
A組Vm、Vs、Vd、PI、PVH、DWMH和LA評分與對照組比較差異無顯著性\\(P>0.05\\).B組Vm、Vs較對照組、A組顯著增快\\(F=8.5、7.8,q=3.33~4.42,P<0.05\\),PVH、LA評分較對照組、A組增加\\(F=25.9、31.9,q=2.67~4.79,P<0.05\\).
C組Vm、Vs較對照組、A組顯著增快\\(q=3.41~3.86,P<0.05\\),PVH、LA評分較對照組、A組增加\\(q=2.03~7.33,P<0.05\\),DWMH較A組、B組增加\\(F=23.8,q=4.21、2.68,P<0.05\\).D組Vm較B、C組降低\\(q=3.33、2.96,P<0.05\\),Vs較B組降低\\(q=2.68,P<0.05\\),PVH、DWMH、LA評分較對照組、A組、B組升高 \\(q=3.00~9.45,P <0.05\\),Vd較對照組、B組、C組顯著減慢\\(q=2.31~3.05,P<0.05\\),PI較其他4組顯著增大\\(q=1.80~3.64,P<0.05\\),DWMH、LA評分與C組比較差異有顯著性\\(q=4.35、3.53,P<0.05\\).其他各組各指標比較差異無顯著性\\(P>0.05\\).見表2.
2.3 兩組LA 嚴重程度比較高血壓組病人LA嚴重程度較對照組顯著增加\\(Z=-4.74,P<0.01\\).見表3.
2.4 高血壓組LA 嚴重程度的相關性分析
高血壓組年齡、病程、Vd、PI與PVH、DWMH、LA之間均存在相關性\\(r=-0.294~0.706,P<0.05\\).控制其他影響因素后,對PI與LA進行偏相關分析,二者仍呈顯著相關\\(r=0.307,P<0.05\\).見表4.
3討論
長期的高血壓可引起腦血流動力學參數改變及腦白質病變,影響病人的認知功能,導致腦卒中.因此,對高血壓病人進行腦血流動力學研究具有重要意義.已有研究結果表明,高血壓病程<5年病人腦血流速度增快或正常,超過5年腦血流速度減慢[7].本文結果顯示,與對照組比較,高血壓病程<5年組腦血流動力學無明顯改變;5~20年組腦血流\\(Vm、Vs\\)明顯增快;當高血壓病程超過20年時,腦血流減慢以Vd減慢為主,并伴有PI增高.本研究中高血壓病程5年內病人MCA Vm、Vs、Vd未見異常,推測與該期病人處于高血壓前期,血壓不穩定尚未造成明顯血管器質性損害有關.隨著高血壓病程進展,交感神經系統興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮\\(RASS\\)系統激活、血管內膜損傷及血管活性物質釋放[8],引起血管痙攣,這是一種繼發的、保護性的血管反應;當高血壓病程超過10年,長期增高的血流速度持續沖刷血管壁引起血管內皮增厚,血管重構,此時顱內血管由初期的功能性改變轉變為器質性狹窄改變,經顱TCD檢測到血流速度顯著增快;高血壓病程超過20年時,小血管玻璃樣變性與壞死,使血流速度減慢,引起腦血流灌注不足,最終導致腦室周圍及皮質下供血相對薄弱區域發生缺血性脫髓鞘改變,影像學上表現為LA.
長期高血壓不僅引起腦血流動力學改變,而且引起LA的改變.雖然其發病機制尚不明確,但是已有研究表明,年齡、高血壓、糖尿病、腦卒中及心臟病都是LA的危險因素[5].本研究中高血壓病人LA嚴重程度明顯高于對照組,推測可能與長期高血壓造成顱內小動脈玻璃樣變性或纖維素樣變性,血管阻力增加、自動調節能力下降,導致腦血流量減少,產生白質區域神經纖維髓鞘脫失,少突膠質細胞軸突損傷、變性、甚至死亡,星形膠質細胞增生、腫脹,小膠質細胞激活等病理改變有關[9].同時,高血壓激活RASS系統引起血管內皮功能失調,使血管內皮通透性增加,且失去完整的內皮連接,隨后血管外層結構被破壞,造成整個血管壁腫脹、管腔狹窄,后者導致局部血流緩慢、周圍組織缺血.長期的局部缺血使內皮功能進一步惡化,血液中的細胞成分和其他物質如前列腺素、5-羥色胺等滲出到腦組織間隙,使膠質細胞周圍滲透壓發生改變,最終導致血-腦脊液屏障破壞,周圍腦組織單位容積水含量增加,MRI質子信號增強[10-11],影像學表現為LA.
本研究結果顯示,MCA-PI與LA獨立相關,說明腦小血管病變在LA的發生過程中起重要作用.
有研究表明,PI與PVH、DWMH也存在明顯相關性,并且PI與LA的體積及嚴重程度密切相關[12].
本文研究結果顯示,Vd與LA呈負相關,說明高血壓引起的血流速度減慢與LA發生相關.舒張期是腦血流灌注的重要時期,舒張末期血流速度減慢,反映舒張期腦血流灌注減少,引起腦深部白質腦血流供應的薄弱區域發生缺血性改變,這與低灌注是LA重要的發病機制之一的研究結果相一致[13].
高血壓主要引起顱內小血管病變,用影像學的方法難以檢測.高血壓早期血流速度增快,后期血流速度減慢,TCD檢測到高阻力血流頻譜改變,一定程度上可以用高阻力血流頻譜改變來反映腦灌注壓的改變,從而間接判斷高血壓引起血管病變的程度,為臨床檢測高血壓引起腦小血管病變提供客觀依據.另外,TCD作為一種操作簡單、無創、經濟的檢查手段,已經應用于血流動力學診斷[16].本研究結果提示,TCD也可以作為臨床上高血壓相關性LA病人病情發展及療效判定的監測手段.
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