急性 ST 段抬高型心肌梗死\\( STEMI\\) 治療的關鍵在于盡早開通梗死相關動脈\\( IRA\\) ，恢復血流灌注，急診經皮冠狀動脈介入\\( PCI\\) 治療是指南推薦 STEMI 首選的再灌注治療措施。然而，急診 PCI 單純支架置入或球囊擴張并不能有效清除冠脈內血栓，并且因術中機械擠壓等操作導致斑塊碎片脫落使冠脈遠端栓塞時，常發生慢血流或無復流現象，嚴重影響急診 PCI 的療效。本文旨在通過觀察急性STEMI 患者使用血栓抽吸導管及替羅非班對心肌再灌注及心功能的影響，探討兩種技術聯合應用對預后改善的臨床意義。

1 資料與方法

1． 1 臨床資料

回顧性分析我院收治的急性 STEMI 患者197 例，其中男 132 例，女 65 例，年齡 43 ～ 81\\( 65． 39 ± 8． 27\\)歲，入選標準: \\( 1\\) 符合國際通用診斷標準，發病在 12 h 內;\\( 2\\) 冠脈造影提示病變位于冠脈近端或近中段，直徑≥3． 0mm; \\( 3\\) 冠脈內可見明顯的血栓影; \\( 4\\) 排除術前有冠狀動脈搭橋術\\( CABG\\) 史、嚴重肝腎功能及心功能不全、嚴重感染、肺栓塞、血液系統疾病，無抗凝、抗血小板藥物治療禁忌者。將患者分為 3 組: \\( 1\\) 直接 PCI 組\\( A 組\\) ; \\( 2\\) PCI + 血栓抽吸或替羅非班組\\( B 組\\) ; \\( 3\\) PCI + 血栓抽吸 + 替羅非班組\\( C 組\\) 。三組一般臨床資料比較差異無統計學意義\\( P＞ 0． 05\\) ，見表 1?！颈?】


1． 2 治療方法

A 組: 球囊擴張后直接置入支架; B 組: 使用抽吸導管，于病變血管前后反復抽吸，記錄 TIMI 血流的變化，血流達到Ⅱ ～ Ⅲ級后置入支架; 或冠脈造影后需置入支架，立即以 5 μg·kg－ 1冠狀動脈內推注替羅非班，繼以 0． 15μg·kg－ 1·min－ 1靜脈泵入維持 36 h; C 組: 聯合應用抽吸導管和替羅非班，抽吸后置入支架。

1． 3 觀測指標

由專業人員協助觀測以下指標: \\( 1\\) 慢血流或無復流: 指冠脈開通后，遠端前向血流明顯減慢\\( TIMIⅡ級，慢血流\\) 或喪失\\( TIMI 0 ～ Ⅰ級，無復流\\) ; \\( 2\\) TIMI 血流幀數\\( TFC\\) : 用專用造影圖像處理系統，記錄影像幀數，記錄幀數以每秒 30 幀校正，前降支除 1． 7 得出校正幀數\\( CT-FC\\) ; \\( 3\\) 心肌呈色分級\\( MBG\\) : 0 級: 無造影劑進入心肌; 1級: 造影劑緩慢進入心肌; 2 級: 造影劑進入心肌和排空延遲; 3 級: 造影劑進入和排空正常; \\( 4\\) 2 h 內 ST 段回落率: 術后2 h 復查心電圖，計算 ST 段回落百分比，記錄最高導聯 ST段 50%回落情況; \\( 5\\) 記錄術后 1 w 及 3 月左室射血分數\\( LVEF\\) 和左室舒張末內徑\\( LVEDd\\) ; \\( 6\\) 大出血情況: 指紅細胞壓積下降≥12%，需要輸血，或出現顱內出血; \\( 7\\) 住院期間主要心血管不良事件\\( MACE\\) : 包括死亡、再梗死、心源性休克等。

1． 4 統計學方法

計量數據\\( x ± s\\) 表示，兩組間均數比較采用成組 t 檢驗，時點間的比較為配對 t 檢驗。普通計數資料以個數或百分比表示，比較采用 χ2檢驗，用 SPSS13． 0 軟件包進行統計學處理，P ＜0． 05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2． 1 三組 PCI 術后心肌再灌注指標的比較

三組術后 TI-MIⅢ級血流、慢血流或無復流、TFC、MBG、2 h 內 ST 段回落率比較差異有統計學意義\\( P ＜0． 05\\) ，見表 2?！颈?】


2． 2 三組 PCI 術后心功能指標的比較

術后 1 w LVEF、LVEDd 比較差異無統計學意義\\( P ＞ 0． 05\\) 。隨訪 3 個月，A組失訪 4 例，B 組失訪 6 例，C 組失訪 3 例，差異有統計學意義\\( P ＜0． 05\\) ，見表 3?！颈?】


2． 3 三組 PCI 術后大出血情況及住院期間

MACE 的比較患者術后大出血情況分別為 A 組 0 例，B 組 1 例，C 組 1例，差異無統計學意義\\( P ＞0． 05\\) ; A 組 1 例死于心律失常，1 例再發心梗; B 組 1 例死于心源性休克，1 例死于心律失常; C 組 1 例死于心臟破裂，差異無統計學意義\\( P ＞0． 05\\) 。

3 討論

STEMI 患者行 PCI 時，可因血栓或斑塊碎屑的脫落造成微血管阻塞并影響心肌的組織灌注，導致慢血流或無復流現象發生。而研究證明慢血流或無復流的患者再次心肌梗死、惡性心律失常和心力衰竭的發生率和死亡率明顯增加。因此，如何有效減少 STEMI 患者冠脈內血栓，更快、更好地恢復 IRA 的血流顯得至關重要。

2008 年 EuroPCR 會議報告的 TAPAS 研究是第一個證實血栓抽吸能夠明顯改善 STEMI 患者心肌灌注和預后的研究。國內外研究顯示，急診 PCI 術中應用血栓抽吸裝置并不增加手術復雜性，不延長手術時間，與傳統的直接 PCI 相比，可顯著改善 STEMI 患者的心肌灌注。替羅非班為一種新型可逆性非膚類血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，通過精氨酸—甘氨酸—門冬氨酸序列占據血小板 GPⅡb/Ⅲa 的交聯位點，可競爭性抑制纖維蛋白原和血小板Ⅱb / Ⅲa受體的結合，阻滯導致血小板聚集的最后共同通路口，從而減輕病變部位血栓負荷。研究表明，直接 PCI 過程中應用替羅非班可有效改善心肌灌注，增加 IRA 術后 TIMIⅢ級血流比例，減少心臟不良事件的發生率。

本研究發現應用血栓抽吸導管，可顯著改善心肌再灌注，與 De Vita 等的報道相符。研究同時發現 C 組與 A 組術后慢血流或無復流、TFC、MBG、2 h 內 ST 段回落率比較差異有統計學意義，說明聯合應用血栓抽吸導管和替羅非班可有效改善心肌再灌注，改善預后，國內亦有相 關 報道。臨床試驗和研究證實如果行再灌注治療后 IRA 血流仍未得到有效恢復將會導致心肌徹底壞死、梗死面積擴大，心室擴張和重構，從而導致心功能受損影響預后。盡管本研究顯示術后 1 w LVEF、LVEDd 各組比較差異無統計學意義，但是隨訪 3 個月后發現 C 組 LVEF、LVEDd 改善明顯，說明聯合應用血栓抽吸導管和替羅非班可有效改善患者心功能。同時三組間出血風險及住院期間 MACE 比較差異無統計學意義，說明聯合應用血栓抽吸導管和替羅非班并未增加手術風險，是安全有效的。

因此 STEMI 患者行急診 PCI 時，特別當血栓負荷較重或血管完全閉塞時，我們建議應盡可能采用血栓抽吸聯合替羅非班的策略進行治療。但同時也應該認識到本研究尚有一定的局限性，對單用血栓抽吸導管或替羅非班時可能存在一定的評價誤差，尚需擴大樣本量做更深入的觀察。