房室結折返性心動過速\\(AVNRT\\)是臨床最常見的心律失常之一，其發生機制是心房肌與房室結之間移行細胞區各向異性傳導增加參與慢徑路的形成，導致快慢徑路之間產生折返從而形成心動過速。射頻導管消融\\(radiofrequency catheter ablation，RFCA\\)治療房室結折返性心動過速\\(atrioventricular nodal reentranttachycardia，AVNRT\\) 安全、有效，其成功率為 98% 以上，并發癥低于 2%。但某些特殊病例經常規中位或下位點狀消融法反復多次放點仍不能成功，不僅導致手術成功率下降，且手術并發癥的可能性增加。因此，本研究選擇了經常規消融失敗的 12 例 AVNRT 患者，對其采取 Koch 三角基底部線性消融，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 2010 年 8 月—2013 年 11 月期間，選擇常規消融方法困難的 AVNRT 患者共 12 例，年齡12 ～ 73 歲，平均 \\(45． 6 ± 15． 3 \\) 歲，男性 7 例，女性 5例，排除器質性心臟病，所有病例近期均未使用過抗心律失常藥物?；颊叩娜脒x標準為:①反復多次消融過程中無交界性心律出現，放電次數至少 10 次以上;②反復消融后心動過速仍可誘發，或電生理檢查驗證仍有兩個以上的心房回波出現，放電次數至少 10 次以上。

1. 2 電生理檢查 局部麻醉后穿刺左鎖骨下靜脈，左右側股靜脈，分別置入 6F 十極冠狀竇電極\\(CS\\)以及 6F 四極標測電極，記錄 CS、高位右心房\\( HRA\\) 、希氏束\\(His\\)及右心室心尖部\\(RVA\\)，連接體表心電圖，同步記錄體表及腔內電圖。分別行心房和心室分級遞增刺激和程序刺激，觀察記錄房室結快慢徑的電生理特性及心動過速誘發條件，所有患者均符合 AVNRT 診斷標準。

1. 3 射頻消融與觀察指標 AVNRT 診斷明確后，經右股靜脈鞘置入溫控消融導管，保留其他心內導管電極。首先采用常規中位或下位點狀消融法，即在希氏束和冠狀竇口\\(CSO\\)之間下 1/3 區域尋找小 A 大 V靶點\\(A/V ＜0． 5\\)，避開希氏束，設置消融溫度 60 ℃，功率 30 W，消融 30 s 如未出現交界性心律則停止放電，調整消融導管頭端，重新尋找靶點。如有交界性早搏或頻率 ＜120 次/min 的交界性心律出現則持續放電至 60 s 以上。若見出現房室\\(AV\\) 傳導阻滯、室房\\(VA\\)阻滯或 ＞ 120 次/min 以上的快速性交界性心動過速則立即停止放電。每次完成一次有效放電后行程序刺激以檢驗消融效果，如未達消融終點\\(靜滴異丙腎上腺素后程序刺激仍能誘發心動過速或 ＞2 個以上心房回波，則需再次尋找靶點放電消融，但均需避開希氏束\\(His\\)。

經上述常規方法放電消融 10 次以上均失敗者，則采取 Koch 三角基底部線性消融。其方法為右前斜位30，消融電極頭端放置于三尖瓣環\\( TA\\) 平冠狀竇口上緣水平，記錄到極小 A 波大 V 波，以此點作為線性消融起始靶點，以 60 ℃、30 W 進行放電，每點放電 30 ～60 s，每點消融完畢后則緩慢回撤導管并加以順時針旋轉，繼續消融下一點，A/V 比例逐漸增大，保持各消融點在同一水平，直到出現 A/V≥1，此點為消融終點\\(L1 線\\) 。若在逐點消融過程中無交界性心律出現，則適當增加功率，累計消融 60 ～ 90 s。若心動過速還能誘發，則在 L1 線的上方\\(Koch 三角的中位水平\\) 按前述的方法再行線性消融\\(L2 線\\)，直至達到消融終點。消融后再次進行程序刺激加以驗證。上述方案參照陳明龍等線性消融法。

1. 4 隨訪 術后在院期間常規心電監護，出院后電話隨訪，如有心悸發作則隨時就診，如懷疑復發則考慮行食道調搏加以驗證。

2 結 果

12 例均成功消融，線性消融成功率為 100% ，消融術中和術后隨訪均無并發癥出現。其中 8 例于 L1 線即消融成功，4 例于經 L2 線消融后成功;5 例驗證時仍存在房室結前向跳躍性傳導現象，其中 2 例存在心房單回波，慢徑阻斷率為 58． 3%，2 例消融中未出現交界心律。隨訪半年至 1 年，所有患者無復發。

3 討 論

射頻消融術根治 AVNRT 微創、高效、安全，常規中位及下位點狀消融術式已被廣泛采用。但 AVN-RT 的發生機制仍不甚明確，從而導致常規消融方法在部分頑固性病例的治療中遭遇失敗。

關于 AVNRT 的發生機制目前普遍的觀點如下:房室結快徑徑路短，傳導速度快，由 Koch 三角頂部通過移行細胞與心房肌相連構成;移行細胞排列不均一，路徑迂曲，傳導速度慢，向房室結的右下后延伸直至冠狀靜脈竇口\\(CSO\\)附近，構成房室結慢徑?？?、慢徑之間還可能存在房室與心房的中間連接徑路。慢-快型 AVNRT 是慢徑緩慢前向傳導，至房室結附近快徑時超出其不應期，遂經快徑逆傳回心房，并很快經過Koch 三角基底部的組織折回慢徑構成折返，心房組織參與了折返?？?慢型 AVNRT 的折返方向則剛好相反;慢-慢型 AVNRT 則是中間徑路與慢徑路參與的折返。Otomo 則認為 AVNRT 折返環不局限于房室結及鄰近心房組織，房間隔左右側組織及冠狀動脈竇近端組織可能參與 AVNRT 的形成，慢-快型 AVNRT 激動傳導順序可能為 CSO→房室結→房間隔左側組織→冠狀靜脈竇近端→CSO，以此完成整個折返。該折返激動模式與以往的 Koch 三角內折返模式完全不同。另外，左側房結連接的存在并左后間隔成功消融治療 AVN-RT 也支持此折返模式。

房室結慢徑往往不是一條纖維而是幾組纖維，其主要分布于三尖瓣環近竇口附近，消融此點通?？勺钄嗦龔交蛘叱浞指牧计潆娚硇再|。但部分患者慢徑可能分散于 Koch 三角中下部較寬的區域，因此在此類患者中采取常規中下位點狀消融時僅根據 X 線的影像位置及心內電圖的 AV 比例，帶有一定的盲目性，且單純在緊靠三尖瓣環側消融有時難以產生足夠的慢徑損傷而根治 AVNRT，往往需反復多次放電，不僅不能提高消融成功率，還可增加相關的手術并發癥。陳明龍等報道在常規消融方法失敗的病例采取 Koch三角底部或更高水平作橫向的連續性消融，避免盲目放電消融，并高效、安全地損傷甚至阻斷慢徑傳導，使AVNRT 不再發生。駱合德等對采用常規方法消融復發病例采用 Koch 三角基底部線性消融治療，獲得了較為滿意的成功率，且安全性較好。本研究中所有患者均線性消融成功，且術后隨訪無復發，其結果跟既往報道相似。

線性消融治療 AVNRT 自 1992 年以來，已有多名醫生作了嘗試，他們采用的方法不完全相同，對AVNRT 的治療均有很高的成功率，但阻斷慢徑傳導在各研究組又存在較大差異。本研究中所有病例雖獲消融成功但仍有部分患者驗證時仍有房室結前向跳躍現象，甚至出現心房回波，提示仍有慢徑殘留，慢徑阻斷率較低為 58． 3%，可能與筆者選擇常規消融方法困難的病例有關。此類患者慢徑分布范圍較廣，線性消融雖未能完全阻斷部分慢徑，但已對其產生最大程度損傷，導致慢徑電生理性質改變，折返不易形成，或不能匹配形成心動過速。

總之，經本研究初步證明 Koch 三角基底部線性消融治療頑固性房室結折返型心動過速安全有效。

參考文獻

［1］ Wu D，Lai Lp，Tayor GW，et al． Radiofrequency catheter ablation of at-rioventricular nodal reentrant tachycardia［M］/ / In:Huang SKS． Wil-bei DJ． eds． Radiofreqency catheter ablation of cardiac arrhythmias:basic concepts and clinical appilications． 2nd． Futura Publishing Co，2000:387-464．
［2］ 陳明龍，曹克將，陳春，等． Koch 三角基底部線性消融治療常規消融方法困難的 AVNRT［J］． 中華心律失常學雜志，2004，8\\(5\\):261-265．
［3］ 吳峰，馮金忠，邱一華，等． Koch 三角下位與中位線性消融對治療常規消融方法困難的房室結折返性心動過速的比較［J］． 心臟雜志，2009，21\\(5\\):693-695．