心血管疾病最主要的死亡原因是急性心肌梗死\\(AMI\\)，目前對于AMI人們公認最有效的治療原則是盡快恢復血液灌注。但缺血心肌在恢復血流灌注時會出現再灌注損傷MI/ＲI，成為阻礙缺血心肌從再灌注治療中獲得最佳療效的主要難題。實驗中發現，結扎狗冠狀動脈造成心肌局部缺血后，再開放結扎動脈，重新恢復血流，部分缺血區并不能得到充分的血流灌注，這種現象稱為無復流現象\\(NＲ\\)。有研究報道，急性心肌梗死再灌注治療后冠脈無復流現象的發生率高達10%～30%，因此防治PCI術后無復流的發生成為AMI介入治療領域研究的重點。

1、無復流的機制與防治

無復流現象的發生機制極其復雜，目前還不能完全闡述，其發病機制可能涉及多種因素，主要包括內皮血損傷、微血管栓塞、白細胞趨化、氧自由基、鈣超載、微血管痙攣、中性粒細胞和血小板及內皮細胞的相互作用等。目前一些藥物已被證明能有效防治無復流，如硝酸酯類、他汀類、Ca2+拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，其中包括腺苷、維拉帕米、地爾硫卓、尼卡地平、尼可地爾、硝普鈉、內皮素\\(ET\\)拮抗劑等，但長期服用均有一定副作用。近年來，中藥因其療效穩定、毒副作用少、能作用于疾病多個環節等優點而受到廣泛重視。中醫藥干預冠心病的重心也逐漸后移，更多的關注PCI帶來的新問題。心肌缺血再灌注后無復流機制復雜，這為中醫藥從多層面、多途徑、多靶點干預NＲ提供了切入點，體現了中醫學整體調節的特點。因此，我們應當結合現代醫學對NＲ的認識，深入挖掘中醫學理論，積極尋求防治NＲ的理法方藥。

2、中醫學對心肌缺血再灌注無復流的認識

急性心肌梗死根據其臨床癥狀屬于中醫“胸痹、心痛”、“真心痛”范疇?！督饏T要略·胸痹心痛短氣》曰:“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！睆堉倬坝谩瓣栁㈥幭摇焙喢鞫笠馗爬诵乇缘牟C，上焦陽氣不足，胸陽不振，責其極虛也，強調了胸陽不足是胸痹心痛發生的主要病理基礎。如果病情進一步發展，心陽阻遏，鼓動無力，心脈痹阻則可發為“真心痛”。如《靈樞·厥病》:“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死?！薄夺t碥·心痛》:“真心痛，其證卒然大痛，咬牙噤口，氣冷，汗出不休，面黑，手足青過節，冷如冰，旦發夕死，夕發旦死，不治?！奔毙孕募」Ｋ腊l作時可見心前區劇烈疼痛，兼有面色蒼白、心胸憋悶感，甚則出現大汗、肢冷、紫紺、脈微欲絕等現象，其表現和真心痛極為相似，如不及時救治?？晌＜吧?。

無復流作為PCI再灌注后常見的并發癥，有學者認為，PCI術后無復流的根本病因是“大氣”虧虛，運用“升、舉、運、轉”“大氣”論治PCI術后無復流。也有學者認為，PCI術后無復流是由于心絡受損、瘀血阻絡、瘀血內阻為其病機特點，首選活血化瘀法進行加減治療。我們認為絡脈瘀阻雖然是導致無復流的主要病理因素，但本虛標實是其主要病機特點，心陽氣不足為本，瘀血痰濁為標。

3、“陽虛痰瘀”是心肌缺血再灌注無復流的主要病機

從中醫學角度來看，急性心肌缺血的病因病機，主要以心氣心陽虛為本，瘀血痰濁為標。心主血脈，血液在血管中周流不息須賴心氣的推動。人到中年以后，陰精陽氣俱已虧虛，或因飲食勞倦，或因情志失調，使心氣愈加不足，或進一步引起心陽虛衰，陽氣無力推動血液，血行緩滯則留而為瘀;津血同源，血滯則津液亦滯，或飲食多進肥甘厚味損傷脾胃，脾失健運，津液聚而為痰，痰瘀互結，阻于心脈，不通則痛。

急性心肌缺血時心體驟損，心陽心氣暴衰，心血瘀阻，從而必然引致臟腑功能、氣機升降、水液代謝的嚴重失調。體內生理代謝產生的有害物質和多種病理產物不能及時排除而蘊積體內，以致產生痰、濕、瘀等病理產物。痰、濕、瘀蘊積日久，以致邪氣亢盛，敗壞形體而易內生痰毒、瘀毒，可見陽虛痰瘀是“毒邪”產生的基礎，是機體產生各種反應因子的條件。而心肌及心脈因缺少氣血的濡養而凋亡、壞死，當閉塞的心脈再通時由于外力作用使得心絡受損，加之炎性細胞浸潤、聚集，痰瘀內阻、黏膩難行，脈道輸送血液的功能障礙，導致氣血運行緩慢甚至中斷，則發生心肌缺血再灌注后無復流。有學者研究，溶栓和PCI過程中的原位微血栓、血栓栓子和粥樣斑塊碎片等隨血流阻塞遠端微血管，使微血管損傷和微循環障礙，從而導致無復流的發生。微血管痙攣，類似中醫“絡脈拙急”的心絡瘀阻。血流恢復產生微血管再灌注損傷，甚至造成微血管結構的完整性破壞，導致血管性和再灌注性無復流現象，與中醫心絡血行不暢、痰瘀互結的認識較為接近。因此，“陽虛痰瘀”是心肌缺血再灌注無復流的主要病機特點。

4、溫陽益心活血化痰法論治心肌缺血再灌注無復流

中醫理論認為，人體是以臟腑經絡為內在聯系的有機整體，局部病變是整體陰陽氣血失調的體現。急性心肌梗死血運重建后無復流也不例外，患者PCI術后循環恢復，標實癥狀雖然減輕，但本虛證仍在，患者往往仍有畏寒、乏力、自汗面色白等一派陽虛表現。我們基于臨床實踐的基礎上，傳承張仲景《金匱要略》“陽微陰弦”的理論，結合心藏象功能特點，總結提出溫陽益心、活血化痰法，立意溫心陽、益心氣、活血化痰。立法組方以“溫”、“通”為核心，融溫陽補氣益心、活血化痰通脈為一體，以補為通，補中寓通，通補兼施，使心氣得充、元陽得培而陰霾自散，血流得復。同時我們依據該法，篩選出由人參、黃芪、桂枝、薤白、栝樓、半夏、赤芍、川芎、甘草組成的溫陽益心方。本方溫通心陽、補益心氣以治本，痰瘀并治以治標，體現了扶正與祛邪并舉、治標與治本同施之義。方中人參、黃芪合用，陽氣并補，心氣旺而血運有力;桂枝、薤白溫陽、通陽使得補而不滯;栝樓、半夏寬胸化瘀、豁痰散結;赤芍、川芎通脈化瘀、通絡生新?，F代藥理研究證明，人參、黃芪益氣藥物能擴張血管，降低冠狀動脈血管阻力，改善微循環灌流狀態，抑制梗塞后高凝狀態發展，縮小心肌梗死面積;赤芍、川芎等活血化瘀藥可抑制血小板聚集，降低血黏度、減輕心肌組織損傷、促進病變修復及組織再生、抗血栓等。栝樓可抑制血小板環氧合酶的活性，減少血栓素A2的產生而發揮抗血小板聚集作用，防止微血管血栓。諸藥合用，可防止微血管血栓及微血管再灌注損傷，緩解微血管痙攣，使微血管的完整性得到保護，改善血運重建后心肌組織水平的血流灌注，挽救缺血心肌，縮小梗塞面積，從而減少無復流的發生。

5、小結

心肌缺血再灌注無復流現象的防治，需對相互關聯的眾多病理環節、靶點進行綜合干預方能獲得理想效果。近年來，中藥或中藥復方防治AMI的部分實驗研究和臨床觀察證明了其整體作用的優勢。中藥制劑藥性緩和，藥物之間因配伍而減毒增效，副作用較小，適宜作為二級預防用藥長期服用，對減少再灌注損傷、減少終點事件的發生、提高心梗后的生活質量方面發揮著重要作用。從“陽虛痰瘀”探討中醫對心肌缺血再灌注無復流，為中醫藥臨床防治無復流提供了新的有效手段，具有一定的臨床指導意義。