徐州地區是肺結核病高發區，而結核病患者下呼吸道感染是常見的合并癥，尤其是對于重癥肺結核患者發生率較高，也是肺結核患者發生呼吸衰竭、甚至死亡的重要原因，直接影響結核病治療效果。了解在不同時空條件下細菌耐藥性的發生和發展趨勢，對指導臨床合理選用抗菌藥，制訂各種感染的經驗性治療方案，防治細菌耐藥性有重要意義。為此，我們對徐州地區肺結核合并下呼吸道感染患者分為不同兩個時期，進行了調查分析，供臨床參考。
1 資料與方法
1． 1 一般資料 取 2012 年 1 月 － 2014 年 3 月\\( 后段時期\\) 在徐州市傳染病醫院按《肺結核診斷標準》\\( WS288-2008\\) 確診為肺結核的住院患者為研究對象，其中伴有下呼吸道感染 798例，囑患者晨起用 0． 9%氯化鈉溶液漱口后深咳痰于無菌容器內，并及時送檢進行痰普通細菌培養。其中分離出致病菌者480 例，男 210 例，女 270 例，年齡\\( 46． 1 ± 16． 4\\) 歲，將分離出的致病菌做體外藥敏試驗，對病原菌及藥敏試驗進行統計分析。另將我院 2008 年 5 月 － 2011 年 4 月\\( 前段時期\\) 在本院住院的肺結核伴有下呼吸道感染的患者按照相同診斷標準和標本采取方式及分離和藥敏方法分離出致病菌 752 例，其中男450 例，女 302 例，年齡\\( 48． 7 ± 18． 6\\) 歲，并與前者相比較。
1． 2 方法及試劑 細菌鑒定及藥敏試驗標本處理按《全國臨床檢驗操作規程》第3 版推薦的方法操作。質控菌株為金黃色葡萄球菌\\( ATCC25923\\) 、糞腸球菌 \\( ATCC29212\\) 、大腸埃希菌\\( ATCC25922\\) 、銅綠假單胞菌\\( ATCC27853\\) 。各細菌鑒定以法國梅里埃公司提供的 API 鑒定條，藥敏試驗采用法國梅里埃公司提供的 API 的藥敏板條。
1． 3 統計學方法 用 PEMS 3． 0 醫學統計軟件進行數據處理。計數資料以率\\( %\\) 表示，采用 χ2檢驗。P ＜ 0． 05 表示差異有統計學意義。
2 結 果
2 組菌株致病菌排名前 5 位分布情況及 G－桿菌藥敏試驗前 3 位所占比例，見表 1、2?！颈?-2】
3 討 論
肺結核患者由于住院時間長，自身防御機能低下，加上不合理抗生素、大劑量激素的應用以及檢查治療時呼吸道侵入性操作較多，容易繼發各種感染，尤其是肺部感染。繼發肺部感染時，病情危重，病死率很高。有學者認為肺結核的院內感染發生率高于同期住院患者平均院內感染率。肺結核繼發感染與一般肺部感染一樣，可由細菌、霉菌、病毒、支原體、衣原體等引起，不同種類病原體感染，治療差異較大，因此，明確感染的病原體種類、選擇合理有效的抗生素，防治細菌耐藥性，是及時治療、挽救患者生命的關鍵。
我院住院肺結核患者伴有下呼吸道感染者在 2008 年 5月 －2011 年 4 月時間段中 62． 0% 為各類細菌真菌感染; 2012年 1 月 －2014 年 3 月時段為 60． 2%。并無顯著變化。前段時期我院住院的肺結核痰分離出致病菌者 752 例中，以 G－桿菌為主，占 50． 0%，其次是真菌和 G+球菌，分別占 25． 0% 和21. 7% ，與文獻報道相比，真菌檢出率稍高。其他檢出細菌共占 3． 3%。在分離出的 26 種病原體中，白色念珠菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌占前 3 位，白色念珠菌是分離最多的病原體。后段時期分離出致病菌者 480 例中，雖然仍以G－桿菌為主，占 41． 9%，但是 G－桿菌所占百分比下降，真菌檢出率高于前段時期，在分離出的 41 種病原體中，白色念珠菌、肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌占前 3 位，白色念珠菌仍是分離最多的病原體，說明真菌的感染處于逐漸上升的狀況。
G－桿菌感染是下呼吸道感染和致死的主要原因，肺結核患者免疫力低下，而本實驗分離的排位靠前的 G－桿菌為最重要的條件致病菌，易在其體內引起多種感染; 肺結核患者在長期使用抗結核藥時，機體的微生態平衡被破壞，導致正常菌群轉變為條件致病菌引起二重感染，而二重感染以 G－桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等為多見; 結核菌在體內增殖時近于厭氧環境，而肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌為兼性厭氧，與結核菌的生存環境相似，因而可能致肺結核患者更易感染肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希氏菌; 廣譜抗生素應用的泛濫，導致真菌的感染逐步并明顯上升為較高水平，本研究也發現真菌呈上升狀態，并有可能在不久的將來成為肺結核下呼吸道感染的主要元兇。而且繼發真菌感染時，臨床上缺乏特異性癥狀，容易造成誤診誤治，從而繼續應用抗生素治療。
前段時期肺炎克雷伯菌最敏感的 3 種藥物如阿米卡星、頭孢他啶和頭孢曲松在后段時期均退出排名，讓位于多粘菌素E、亞胺培南和美洛培南，而從表 2 看出，耐藥情況也變化很大。同樣情況也出現在大腸桿菌和銅綠假單胞菌中。如前段時期銅綠假單胞菌耐藥以阿莫西林和氨芐西林等為主，而后段時期幾乎全是頭孢類耐藥，這與大量頭孢菌素進人臨床并濫用有關。
本文有些耐藥譜與一些作者的報道有所不同，概因不同條件下，同一種細菌進化變異受不同條件影響的原因。本研究未繼續對 G+球菌和真菌的藥敏變化做進一步分析，將作另述。
對與肺結核合并下呼吸道感染的患者，理想的治療應該根據細菌培養的結果來選擇抗生素，應盡可能早做病原菌培養及藥敏試驗。但這在臨床工怍中往往很難辦到，大部分情況首先依靠經驗用藥，因此掌握本地區臨床細菌耐藥性的發生和發展趨勢，實時判斷感染的病原體種類、藥物敏感試驗結果，并選擇合理有效的抗生素，對及時治療、挽救患者生命有重要意義。
參考文獻
1 劉剛，胡志東，張麗霞，等． 2008 － 2011 年住院結核病患者下呼吸道感染病原體分布及耐藥性分析［J］． 中國全科醫學，2013，16\\( 10\\) :1178 － 1180．
2 王琳，汪學智，夏凡，等． 住院肺結核患者發生院內肺部感染的臨床研究［J］． 臨床肺科雜志，2013，18\\( 10\\) : 1840 －1841．
3 王華琴，王邦秀． 235 例醫院內感染病例的調查與分析［J］． 臨床肺科雜志，2009，14\\( 12\\) : 1670 －1671．
