右美托咪啶\\(dexmedetomidine，DEX\\)是一種新 型高選擇性的 α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗交感作用，無呼吸抑制，可增加圍術期血流動力學穩定，減少靜脈麻醉藥丙泊酚、吸入麻醉藥及鎮痛藥的用量。目前還沒有右美托咪啶應用于依托咪酯全憑靜脈麻醉靶控輸注\\(target-control ledinfusion，TCI\\)的研究。本文旨在觀察在依托咪酯脂肪乳全憑靜脈麻醉中不同劑量右美托咪定對患者術中在腦電雙頻指數\\(BIS\\)調控下依托咪酯靶控濃度和用量及血流動力學的影響。
資料與方法
1、 一般資料
擇期在全麻下行甲狀腺手術患者 60 例，年齡18 ～ 56 歲，性別不限，ASAⅠ或Ⅱ級，既往無心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、精神病史及藥物過敏史，肝腎功能無異常，手術時間小于 4 h。60 例患者均隨機分為 3 組:右美托咪啶組 1μg·kg－ 1\\(D1組\\)、右美托咪啶組 0． 5 μg·kg－ 1\\(D2組\\)和生理鹽水對照組\\(C組\\)，每組 20 例。
2、 麻醉方法
所有患者均不用術前藥。入室后 Datex-Ohme-da s /5 監護儀常規檢測腦電雙頻指數\\( BIS\\)、心率\\(HR\\)、收縮壓\\(SBP\\)、舒張壓\\(DBP\\)、呼吸\\(RR\\)和血氧飽和度\\(SpO2\\)。靜脈輸注生理鹽水 10 mL·kg－ 1·h－ 1。D1組、D2組右美托咪啶濃度配置相同，為 4 μg·mL－ 1\\(江蘇恒瑞藥業，100μg·mL－ 1的右美托咪啶 2 mL 加入 48 mL 生理鹽水\\)。
麻醉誘導:D1組給予右美托咪啶 1 μg·kg－ 1、D2組給予右美托咪啶0．5 μg·kg－ 1、C 組給予生理鹽水，10 min 內完成靜脈泵注后 3 組給予依托咪酯 TCI\\(思路高有限公司TCI 系統，內嵌Arden 藥動學參數\\)，Ct值0．5 μg·mL－ 1，泵注瑞芬太尼 1 μg·kg－ 1，待意識消失后靜注順式阿曲庫銨 0． 2 mg·kg－ 1，2 min 后氣管內插管。術中機械通氣，潮氣量 8 ～10 mL·kg－ 1，RR10 ～ 12 次·min－ 1，維持呼氣末 CO2\\(ETCO2\\) 235 ～45 mmHg。
麻醉維持:D1組、D2組靜脈泵注右美托咪啶0. 4 μg·kg－ 1·h－ 1，3 組術中依托咪酯 TCI，調節 Ct值維持 BIS 值在\\(50 ±5\\)，瑞芬太尼 0． 1 ～1μg·kg－ 1·min－ 1泵注，順式阿曲庫胺 0． 1 mg·kg－ 1h－ 1泵注。血壓高于基礎值 20%時靜脈注射烏拉地爾，血壓低于基礎血壓 30%時，給予麻黃堿 10 ～15 mg，心率低于45 次·min－ 1時，給予阿托品0． 3 mg。手術結束前30 min 結束泵注右美托咪定和順式阿曲庫銨，手術結束前 10 min 結束泵注瑞芬太尼和依托咪酯 TCI。
患者出現自主呼吸，潮氣量 ＞8 mL·kg－ 1，呼吸空氣5 min 后 SpO2＞ 95%，ETCO2＜ 45 mmHg，呼之睜眼，指令反應良好，吞咽反射部分恢復，吸痰后拔除氣管導管。
3、 監測指標
記錄基礎值\\(T0\\)、靜脈輸注右美托咪啶或生理鹽水后\\(T1\\)、氣管插管前\\(T2\\)、插管后 1 min\\(T3\\)、切皮時\\(T4\\)、手術開始 30 min\\(T5\\)、手術開始 1 h\\(T6\\)、拔管時\\(T7\\)、拔管后 5 min\\(T8\\)BIS，HR，SBP，DBP，RR 和 SpO2。記錄麻醉時間、蘇醒時間\\(停止依托咪酯 TCI 至呼之睜眼之間的時間\\)、拔管時間\\(停止依托咪酯 TCI 至拔管之間的時間\\)、定向力回復時間\\(停止依托咪酯 TCI 至準確說出自己生日的時間\\)，并觀察和記錄心動過緩、高血壓及低血壓等不良反應的發生情況。記錄各組依托咪酯麻醉維持平均效應室濃度\\(Ce\\) 及依托咪酯和瑞芬太尼的用量。
4、 統計學處理
應用 SPSS 15． 0 統計學軟件進行統計學處理。計量資料采用 x珋 ± s 表示，組間比較采用單因素方差分析、兩兩比較，組內比較采用 t 檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P ＜0． 05 為差異有統計學意義。
結 果
1、 一般情況比較。3 組患者性別比例、年齡、身高、體重、ASA 分級差異無統計學意義\\(P ＞ 0． 05\\)。麻醉與手術時間、補液速度和劑量無明顯差異\\(P ＞0． 05\\)。
2、 依托咪酯麻醉維持平均 Ce及用量和瑞芬太尼用量麻醉維持期間依托咪酯的 Ce值和 D1組和 D2組顯著低于 C 組，D1組顯著低于 D2組\\(P ＜0． 05\\)。依托咪酯用量 D1組比 C 組減少 49. 4%，D2組比 C組減少38． 3%，D1組比 D2組減少18%\\(P ＜0． 05\\)。瑞芬太尼用量 D1組比 C 組減少 42． 2%，D2組比 C組減少 31． 3%，D1組比 D2組減少 15． 8% \\(P ＜0. 05\\)，見表 1。
3、 3 組不同時點心率、血壓變化情況D1組和 D2組 T1～ T8時點 HR 顯著低于 T0時點\\(P ＜0． 05\\)，C 組 T2時點 HR 顯著低于 T0時點，T3，T7，T8時點 HR 顯著高于 T0時點\\(P ＜0． 05\\);D1組和 D2組 T1～ T8時點 HR 顯著低于 C 組\\(P ＜0. 05\\)，D1組和 D2組各時點 HR 無統計學差異。與T0時點比較，D1組 SBP，DBP 在 T1～ T6時點顯著降低\\(P ＜ 0． 05\\)，D2組在 T2，T4～ T6時點顯著降低，在 T3時點顯著升高\\(P ＜0． 05\\)，C 組在 T2時點顯著降低，在 T3，T7，T8時點顯著升高\\(P ＜0． 05\\)。D1組T1～ T8時點和 D2組 T2～ T8時點 SBP，DBP 顯著低于 C 組\\(P ＜0． 05\\)。D1組 T3，T4時點 SBP，DBP 顯著低于 D2組\\(P ＜0． 05\\)，見表 2。
4、 蘇醒期恢復情況。3 組麻醉時間、蘇醒時間和拔管時間無顯著差異，D1組定向力回復時間顯著長于 D2組和 C 組\\(P ＜0． 05\\)，D2組和 C 組無顯著差異，見表 3。
5、 各組不良反應發生情況的比較D1組和 D2組心動過緩發生率顯著高于 C 組\\(P ＜ 0． 05\\)，高血壓發生率顯著低于 C 組\\(P ＜0. 05\\)。3 組低血壓發生率無顯著差異，見表 4。
討 論
依托咪酯是咪唑類靜脈麻醉藥，具有起效快，作用強，清醒迅速而完全，對呼吸和循環影響輕微等特點，尤其適用于老年、冠心病、高血壓、休克患者。
依托咪酯對腎上腺皮質有一定的抑制作用，但近年來對依托咪酯用于麻醉誘導和維持的可行性和安全性的研究表明，依托咪酯對腎上腺皮質的抑制是一過性的，24 h 內腎上腺皮質即可恢復功能。依托咪酯的靶控輸注，可提供平穩的血流動力學，安全范圍大，麻醉蘇醒快，使用方便，已被廣泛應用于臨床中。右美托咪啶是一種新型的強效α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、催眠和抗焦慮作用。其對α2受體具有高選擇性，α2:α1親和力比例為\\(1 300 ～ 1 620\\)∶ 1，可以減少因激動α1受體而導致的血管反應等相關不良反應，半衰期短，為2． 3 h。
右美托咪啶通過激動突觸前膜 α2受體抑制了去甲腎上腺素的釋放，終止了疼痛信號的傳導;通過激動突觸后膜 α2受體，抑制了交感神經活性，從而引起血壓下降和心率減慢，并可產生鎮靜及抗焦慮作用;與脊髓內的 α2受體結合產生鎮痛作用。
右美托咪啶通過興奮中樞神經系統藍斑核內的α2腎上腺素能受體，降低交感活性，產生鎮靜的部位不在大腦皮層，但其鎮靜深度與 BIS 值存在良好的相關性，故本研究采用 BIS 值評價右美托咪啶的鎮靜效應。右美托咪啶可以劑量依賴的方式產生遺忘作用，及濃度依賴性\\(0． 7 ～ 14． 7 ng·mL－ 1\\)的鎮靜效應，可以減少吸入麻醉藥物用量和異丙酚誘導和維持量，使異丙酚 EC50減少 40%，還可產生劑量依賴性的鎮痛效果，減少阿片類藥物用量58% ～ 69%。本試驗中右美托咪定顯著降低麻醉維持期間依托咪酯的平均效應室濃度，D1組和 D2組分別為\\(0．19 ±0．04\\)和\\(0．23 ±0．12\\)μg·mL－ 1，并且分別減少依托咪酯用量 49． 4%和 38. 3%，此外右美托咪啶還減少了 D1組和 D2組瑞芬太尼用量42. 2% 和 31． 3% 。由于右美托咪啶、依托咪酯和瑞芬太尼的鎮靜機制不同，試驗結果提示三者的鎮靜效應可能存在協同作用。
右美托咪啶對血流動力學起雙相調節作用，受劑量和給藥速度的影響，高濃度主要表現為直接激動血管平滑肌突觸后 α2B受體引起血管收縮，導致高血壓和反射性心動過緩;低濃度及持續輸注主要因中樞抗交感作用和增加迷走活性的作用，血壓和心率可發生中度下降。有研究發現右美托咪啶臨床應用安全劑量范圍很廣，負荷劑量范圍 0． 5 ～5μg·kg－ 1，連續輸注范圍 0． 2 ～ 10μg·kg－ 1·h－ 1。
此外右美托咪啶在 0． 5 ～1． 5 μg·kg－ 1的劑量范圍內都有鎮靜降壓降心率作用，隨劑量增大其臨床效應強度無明顯差異，但恢復時間延長。故本研究采用 10 min 內靜脈泵注 1 和 0． 5 μg·kg－ 1右美托咪啶和生理鹽水對比。右美托咪啶 1 μg·kg－ 1在給藥后各時點血壓及心率較麻醉前降低，但均在臨床安全范圍內，且氣管插管拔管及術中各時點均無明顯血流動力學波動，其余兩組氣管插管和拔管時點血壓均有明顯波動，且生理鹽水組波動最大，右美托咪啶0． 5 μg·kg－ 1組心率無明顯變化，生理鹽水組變化顯著，與之前的研究相吻合。術中心動過緩的發生率為右美托咪啶1 μg·kg－ 1組和右美托咪啶0．5 μg·kg－ 1組顯著高于生理鹽水組。高血壓的發生率生理鹽水組顯著高于右美托咪啶 1 μg·kg－ 1組和右美托咪啶0． 5 μg·kg－ 1組，與之前的研究相吻合。值得一提的是右美托咪啶 1 μg·kg－ 1組高血壓多發生在靜脈泵注 1 μg·kg－ 1的 10 min 內，右美托咪啶 0． 5μg·kg－ 1組則多發生在氣管插管和術中。因此，右美托咪啶1 μg·kg－ 1在依托咪酯全憑靜脈麻醉靶控輸注中更能維持血流動力學平穩，本試驗中如果能延長右美托咪啶負荷劑量的輸注時間，則應該能減少高血壓的發生率。
本研究中3 組的蘇醒和拔管時間無顯著差異，D1組的定向力恢復時間相對較長。以前有研究指出右美托咪啶的作用時間長，能延長丙泊酚麻醉的蘇醒時間，且其鎮靜呈劑量依賴性。但也有研究表明右美托咪啶不延長丙泊酚瑞芬太尼復合麻醉的拔管時間和蘇醒時間，考慮右美托咪啶延長蘇醒時間的作用被降低的丙泊酚 Ce值所抵消。本研究中 3 組患者蘇醒和拔管時間無顯著差異，考慮與依托咪酯和瑞芬太尼的用量顯著降低有關，定向力回復時間相對延長，對麻醉蘇醒無顯著影響。
綜上所述，在依托咪酯全憑靜脈麻醉靶控輸注中，右美托咪啶能顯著減少依托咪酯的靶控輸注效應室濃度和用量及瑞芬太尼用量，1μg·kg－ 1負荷量0． 4 μg·kg－ 1·h－ 1維持量能有效抑制插管拔管反射，更好的維持血流動力學的穩定。
參考文獻 ：
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