胸外科手術麻醉術中氣道管理多用單肺通氣，肺隔離技術多采用雙腔支氣管內插管（double-lumen en-dotracheal tube,DLT），亦可用支氣管堵塞器（bron-chial blocker,BB）.新型左主支氣管阻塞器（newtype left-bronchial-blocker,NTLBB）是在DLT和BB的技術基礎上國內研制的一種左肺阻隔聯合氣管導管，相關臨床應用研究報道較少。本研究在60例開胸手術患者中分別應用NTLBB和DLT,實現左肺隔離技術，通過觀察導管置入定位時間、開胸手術單肺通氣（one-lung ventilation,OLV）期間氣道峰壓（Ppeak）值變化、氣道損傷程度以及術后并發癥等指標，來比較其臨床應用的效果和安全性。
1 對象與方法
1.1 病例選擇及一般資料
2013-05-01-2013-10-30章丘市人民醫院選擇美國麻醉醫師協會（American Society of A nesthesiolo-gists,ASA）分級Ⅰ ~ Ⅱ級的限期開胸手術患者60例，分為NTLBB組（N組）和DLT組（D組），其中N組例數是臨床應用病例總例數，D組是在臨床應用病例中隨機選取30例作對照。年齡26~70歲，中位年齡56歲。身高154~176cm,平均169cm.所有手術均經左胸入路，手術種類包括食管癌切除43例、左側肺大泡切除12例、左肺葉切除5例。術前評估無困難氣道指征，無咽喉疼痛及聲音嘶啞癥狀，肺功能檢查正?；蜉p、中度肺通氣功能障礙。本研究經我院倫理委員會通過，患者簽署知情同意協議書。
1.2 麻醉方法
入手術室開放上肢外周靜脈，常規連接心電監測，行橈動脈、頸內靜脈穿刺置管連續監測動脈壓和中心靜脈壓。硬膜外穿刺無禁忌患者常規選擇硬膜外復合全身 麻 醉，其 余 選 擇 全 身 麻 醉。硬 膜 外 藥 物 選 擇0.75%鹽 酸 羅 派 卡 因 （阿 斯 利 康 公 司，批 號：H20100105），加入生理鹽水稀釋至0.25%鹽酸羅派卡因?；颊邞?.25%鹽酸羅派卡因3mL確認硬膜外阻滯平面后行全身麻醉誘導，靜脈注射咪噠唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20130531）0.025~0.03mg/kg,丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號：130913-01）1.5~2mg/kg,維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：121201.2）0.1 mg/kg,芬太尼（宜 昌 人 福 藥 業 有 限 責 任 公 司，批 號：1130615）4μg/kg,誘導滿意后行氣管插管。術中硬膜外腔間斷給予0.25%鹽酸羅派卡因、泵注丙泊酚和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：6130519），吸入七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，批號：13111232），間斷應用維庫溴銨維持麻醉。機械通氣采用間歇正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP），潮氣量（tidal volume,VT）7~8mL/kg,呼吸頻13次/min,術中監測呼氣末二氧化碳分壓（end tidal carban diox-ide,PetCO2）來調整通氣參數。
1.3 插管方法
插管深度預測以身高170cm的患者導管距離門齒深度29cm為準，身高每增減10cm,導管深度相應增減1cm.所有插管操作均由同一個熟練的麻醉醫師一次成功完成.D組患者選擇DLT,采用常規方法插管、聽診法定位。
N組患者選擇NTLBB左肺阻隔聯合氣管導管（新型肺阻隔器械，發明專利號為201110163354.4,結構,臨床注冊檢驗已完成，注冊號：Y2013050902），前端涂抹利多卡因潤滑劑。
麻醉誘導成功后，喉鏡顯露聲門裂，將導管最前端的導引棒角度朝上插入聲門裂，導管前端斜口經過聲門裂后，左旋轉90°~100°平推入氣管，感覺稍有阻力時停止，檢查插管深度與預測值吻合，套囊充氣后，聽診法定位。
2組均在定位調整2次不成功時，纖維支氣管鏡（fibemptic bronchoscope,FOB）輔助定位。手術關胸前及拔管后均行FOB檢查，觀察氣管損傷。
1.4 觀察指標
測量導管置入定位時間。監測記錄雙肺通氣和OLV時Ppeak值的變化。氣道損傷評分參照文獻,FOB下見氣管和支氣管黏膜基本正常為0分，充血水腫為1分，糜爛為2分，出血為3分；每例進行分值累計，分值總和再除以病例數，得出氣道損傷評分。術后24h隨訪咽痛和聲音嘶啞發病率。
1.5 統計學方法
計量資料以x-±s表示，組間（正態分布）比較采用t檢驗，應用SPSS 11.0進行統計學分析。檢驗水準α=0.05.
2 結果
D組置入定位平均時間為（3.31±0.51）min,N組為（2.95±0.24）min,差 異 無 統 計 學 意 義，P=0.106 1.與雙肺通氣相比，2組OLV期間Ppeak均有升高，D組Ppeak升高率為（35.0±2.7）%,明顯高于N組的（18.0±1.2）%,P=0.010 08.N組氣道損傷評分為1.42,D組為2.48,N組較D組明顯降低，P=0.011 37.N組術后咽痛伴聲嘶發生率10%（3/30）;D組為33%（10/30）;N組明顯低于D組，P=0.012 14.D組咽痛發生率50%（15/30）;N組為40%（12/30）,差異無統計學意義，P=0.103.
3 討論
理想的OLV器械應滿足以下條件，能有效進行雙側肺隔離，OLV期間能保證足夠的通氣和氧合，操作簡單，并發癥少。雖然DLT在臨床上應用最為普遍，但DLT技術操作難度較大，導管放置和定位耗時較長，支氣管、聲帶和咽喉等受損害的并發癥較多.
近年來，支氣管封堵技術的發展越來越迅速，胸內手術中逐漸開始應用BB.但BB置入左側支氣管困難，盲插BB套囊定位成功率低，據報道成功率為50%~60%.需常規用FOB引導，且由于導管套囊為球形（高壓低容），可致阻塞不全及易從支氣管脫出，市場價格昂貴，是傳統DLT價格的3~4倍，這些因素限制了其在臨床上的廣泛應用。本研究使用的NTLBB是在DLT和BB技術的基礎上改進制作的一種新型肺阻隔器械。其具有以下優點。
1）具有彈性支撐管，此管延伸于主通氣導管，長5cm.正常成人左支氣管長度為5cm左右.其內裝有支氣管套囊充氣管、吸引供氧管和導引棒延伸段，軟硬程度參照支氣管阻塞導管的硬度，既可預防導管前端彎曲打折，又能支撐導管進入左主支氣管。
2）具有導引棒，此棒呈傾斜角度及參照人體左支氣管解剖的傾斜角度，使置入定位簡單、準確。
3）具有吸引供氧管，此管的位置在彈性支撐管與導引棒連接部，內徑2mm,可使左肺自然萎陷或通過吸引輔助萎陷，給手術操作提供一個良好的視野和操作空間。但其也有不能阻塞右主支氣管的局限性。
本研究結果顯示，2組患者在導管置入定位時間上差異無統計學意義，但N組使用FOB輔助定位明顯少于D組，可能與NTLBB前端的彈性支撐管及導引棒有關。本研究結果顯示，與雙肺通氣相比，OLV期間Ppeak值升高率N組明顯低于D組，可能是NT-LBB的主通氣管腔相比同型號的DLT較粗有關。氣道阻力增加，則氣道峰壓升高，而氣道阻力與氣道直徑的4次方成反比.N組氣道損傷評分統計是1.42分，術后隨訪咽痛伴聲音嘶啞發病率為10%,明顯低于D組，可能與NTLBB的總外徑相對較細有關，外直徑（outside diameter,OD）為8.10~8.50.N組與D組咽痛發病率在40%~50%,與相關報道相似.
綜上所述，與DLT相比，NTLBB具有的優點是定位簡單準確，氣道損傷小、術后并發癥少，在開胸手術單肺通氣中可能具有較高的推廣應用價值。
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