胃癌在我國腫瘤的發病率中位居首位，而胃癌根治術是其主要的外科治療手段，因術中需要切除原發腫瘤、轉移的淋巴結及被浸潤的組織，故手術創傷較大，患者術后易出現劇痛，加劇了患者的應激反應。因此，術中選擇能夠降低患者應激反應的麻醉藥物有著重要的意義。右美托咪定因具有較強的鎮靜鎮痛作用，并能夠產生一定的抗交感神經效果，目前已廣泛應用于術前及術后鎮痛等方面。為進一步了解右美托咪定輔助全身麻醉的效果，本研究選擇解放軍總醫院第一附屬醫院 72 例擇期全身麻醉下經腹行胃癌根治術的患者，分別采用右美托咪定輔助全身麻醉和單純全身麻醉，并對 2 組患者圍術期的血流動力學、丙泊酚及瑞芬太尼用量、術后鎮靜鎮痛效果進行比較分析，現報道如下。

1、 資料與方法

1． 1 一般資料 選擇解放軍總醫院第一附屬醫院2011 年 7 月至 2013 年 7 月 72 例擇期全身麻醉下經腹腔行胃癌根治術的患者，全部患者按美國麻醉醫師協會\\( American society of anesthesiologist，ASA\\) 分級 Ⅰ ～ Ⅱ級，均無精神障礙，無神經系統疾病，無肥胖患者，無竇性心動過緩患者。72 例患者分為對照組和觀察組，每組 36 例。對照組患者男 19 例，女17 例，年齡 32 ～ 73 歲，平均\\( 52． 2 ± 10. 3\\) 歲; 體質量 43 ～74 kg，平均\\( 61． 3 ±7． 4\\) kg; 手術時間 192 ～296 min，平均\\( 228． 6 ± 42． 5\\) min; 麻醉時間 236 ～362 min，平均\\( 272． 3 ± 40． 8\\) min; 觀察組患者男 16例，女 20 例，年齡 35 ～75 歲，平均\\( 54. 1 ±9． 6\\) 歲;體質量 44 ～ 78 kg，平均\\( 62． 9 ± 8． 1\\) kg; 手術時間185 ～ 302 min，平均 \\( 219． 5 ± 38． 0\\) min; 麻醉時間233 ～ 357 min，平均\\( 269． 7 ± 41． 5\\) min。2 組患者年齡、體質量、手術時間及麻醉時間比較差異均無統計學意義\\( P ＞ 0. 05\\) 。全部患者均知情同意，并簽署了由本院倫理委員會制定的知情同意書。

1． 2 方法 72 例患者進入手術室后均開放靜脈通路，并對全部患者的心率\\( heart rate，HR\\) 、呼吸頻率\\( respiratory rate，RR\\) 、平均動脈壓 \\( mean arterialpressure，MAP \\) 、血氧飽和度 \\( saturation oxygen，SpO2\\) 及腦電雙頻譜指數\\( bispectral index，BIS\\) 進行連續監測，全部患者麻醉前均予以輸注乳酸鈉林格液 6． 0 mL · kg－ 1。觀察組患者予以靜脈泵注0． 6 μg·kg－ 1右美托咪定\\( 江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批 準 文 號: 13011434 \\) ，15 min 后，改 為0． 4 μg·kg－ 1，直至手術結束前 40 min 停止使用。

對照組患者予以等量的生理鹽水。麻醉誘導采取4． 0 μg·kg－ 1芬太尼\\( 宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20003688\\) 、0． 1 mg·kg－ 1丙泊酚\\( 阿斯利康公司，進口藥品注冊證號: H20100646\\) 靶控輸 注 3． 5 μg·mL－ 1，至 BIS 降 至 60 后，予 以0． 6 mg·kg－ 1羅庫溴銨\\( 歐加農公司，荷蘭進口藥品注冊證號: H20080506\\) ，2 min 后對患者進行氣管插管，成功后予以接麻醉機機械通氣，潮氣量設定為8 ～10 mL·kg－ 1，通氣頻率設定為 10 ～12 次·min－ 1，使呼氣末二氧化碳維持在 4. 67 ～5． 99 kPa。麻醉維持予以0．1 μg·kg－ 1·min－ 1順阿曲庫銨\\( 江蘇恒瑞醫 藥 股 份 有 限 公 司，國 藥 準 字 H20060869 \\) ，0． 25 μg·kg－ 1·min－ 1瑞芬太尼\\( 宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20030200\\) 、0．1 mg·kg－ 1·min－ 1丙泊酚靶控輸注 2． 5 μg·mL－ 1，術中維持 BIS 處于45 ～ 55，并針對 BIS 及血流動力學指標對丙泊酚和瑞芬太尼的用量進行調整?；颊哧P閉腹腔時停止使用順阿曲庫銨，手術結束后停止使用丙泊酚和瑞芬太尼。72 例患者均在切皮前及手術結束前0． 5 h 予以 0． 06 mg·kg－ 1嗎啡，并采取靜脈自控鎮痛。手術結束后待患者清醒后拔管，拔管后將患者送入麻醉恢復室進行觀察，患者完全清醒后方可返送病房。

觀察記錄患者注藥前\\( T1\\) 、麻醉誘導前\\( T2\\) 、氣管插管前即刻\\( T3\\) 、插管后 1 min\\( T4\\) 、切皮時\\( T5\\) 、探查時\\( T6\\) 、拔管后即刻\\( T7\\) 的 HR 及 MAP，并對2組患者丙泊酚及瑞芬太尼的用量及術后 1、4 h 的鎮靜鎮痛效果進行比較。

1． 3 疼痛視覺模擬評分 \\( visual analogue scale，VAS\\) 及 Ramsay 鎮靜評分標準 疼痛 VAS: 采用10 cm 長的 VAS 尺，無痛為 0 分，無法忍受的疼痛為10 分; ＜ 3 分: 鎮痛良好; 3 ～ 4 分: 鎮痛滿意; ≥5 分:鎮痛較差。Ramsay 鎮靜評分: 1 分: 焦慮、煩躁、不安靜; 2 分: 安靜清醒; 3 分: 嗜睡，能聽從指令; 4分: 入睡狀態，但能夠喚醒; 5 分: 入睡狀態，對較強的刺激有反應，反應遲鈍; 6 分: 深睡狀態，呼喚不醒。1 分: 鎮靜不滿意; 2 ～4 分: 鎮靜滿意; 5 ～6 分:鎮靜過度。

1． 4 統計學處理 應用 SPSS 19． 0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數 ± 標準差\\( x珋 ± s\\) 表示，不同時間點 2 組間比較采用 t 檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，P ＜ 0． 05 為差異有統計學意義。

2、 結果

2． 1 2 組患者丙泊酚及瑞芬太尼用量比較 對照組患者丙泊酚及瑞芬太尼的用量分別為\\( 1 513． 8 ±429． 7\\) mg 和\\( 4． 9 ± 0． 8\\) mg; 觀察組患者丙泊酚及瑞芬太尼的用量分別為 \\( 977． 6 ± 253. 8\\) mg 和\\( 3． 2 ±0． 9\\) mg。觀察組患者丙泊酚及瑞芬太尼的用量顯著低于對照組，差異有統計學意義 \\( t =6. 182、3. 167，P ＜ 0． 05\\) 。

2． 2 2 組患者不同時間點的 HR 及 MAP 比較 結果見表1。對照組患者 T3時 HR 和 MAP 低于 T1，而T4、T6、T7時 HR 及 T6、T7時 MAP 均顯著高于 T1\\( P ＜ 0． 05\\) ; T4～ T7時 HR 和 MAP 顯著高于 T3\\( P ＜0. 05\\) ; 觀察組患者 T2～ T5時 HR 和 T3～ T5時MAP 顯著低于 T1\\( P ＜ 0． 05\\) ; T6、T7時 HR 和 MAP顯著高于 T3\\( P ＜0． 05\\) 。觀察組患者 T2、T4～ T7的HR 和 MAP 低于對照組\\( P ＜ 0． 05\\) 。

2． 3 2 組患者疼痛 VAS 及 Ramsay 鎮靜評分比較結果見表 2。觀察組患者在術后 1、4 h 的鎮痛和鎮靜效果顯著優于對照組，差異有統計學意義\\( t1V= 2. 932，t4V= 2． 796，t1R= 4． 519，t4R= 3． 133，均P ＜ 0. 05\\) 。

3、 討論

右美托咪定為咪唑類衍生物，屬于一種新型的α2-腎上腺素受體激動劑，主要作用于腦和脊髓的α2-腎上腺能受體。有文獻報道，右美托咪定不僅具有較好的鎮靜鎮痛效果，同時還能夠對交感神經進行抑制，對術后患者惡心嘔吐等并發癥有明顯的預防效果。

本研究中，患者在丙泊酚靶控輸注前均應用6. 0 mL ·kg－ 1乳酸林格液進行擴容，從而防止患者出現強烈的血流動力學波動。在 BIS 處于 45 ～ 55時，予以氣管插管和手術，維持二氧化碳分壓處于4． 67 ～ 5． 99 kPa，從而避免因二氧化碳蓄積導致患者應激反應和心血管反應加劇。本研究顯示，觀察組患者 T2、T4～ T7的 HR 和 MAP 顯著低于對照組。

而觀察組患者在麻醉誘導前 15 min 泵注右美托咪定 0． 6 μg·kg－ 1，其 HR 和 MAP 在 T3與 T4間比較差異無統計學意義，說明此劑量可對去甲腎上腺素的分泌產生抑制效果，并使兒茶酚胺的血漿濃度下降，并產生鎮靜和交感神經抑制效果，在一定程度上降低患者的應激反應。同時，高建瓴等報道，右美托咪定能提高全身麻醉患者的麻醉深度，不僅能顯著降低全身麻醉藥物的應用劑量，且具有良好的鎮靜鎮痛作用。本研究中，觀察組患者丙泊酚及瑞芬太尼的用量顯著低于對照組，且觀察組患者在術后 1、4 h 的鎮痛和鎮靜效果顯著優于對照組，差異有統計學意義。

有研究顯示，患者應用右美托咪定后可出現心動過緩，發生率約為 35%。而本研究中觀察組 36例患者均未發現明顯的心動過緩情況，分析可能為誘導及維持的藥物劑量及用藥速率相關。且在本研究的納入病例中，將竇性心動過緩患者排除，從而避免了對本文研究結果造成干擾。

總之，右美托咪定輔助全身麻醉應用于胃癌根治術患者，能夠顯著降低患者的應激反應，減少全麻藥物的使用劑量，并提高術后的鎮靜鎮痛效果。但本文研究病例較少，部分指標的研究仍需要大樣本病例進行進一步研究。

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