《中國心血管病報告 2012》顯示我國目前有糖尿病 9240 萬 ，患者年齡≥20 歲的成人糖尿病患病率為 9.7%，且患病率隨著年齡增長和體重增加而升高。 糖尿病是一種全身性疾病，最近的研究證據表明糖尿病有加速認知功能下降的風險。 術后認知功能障礙\\(postoperative cognitive dysfunction, POCD\\)是全麻后常見的神經系統并發癥。 POCD 的發生可導致功能恢復延遲、住院時間延長, 并對患者出院后的日常生活和工作產生不良影響。 目前尚無關于在臨床上對 2 型糖尿病\\(type 2 diabetes mellitus, T2DM\\)患者行非心臟手術時全麻后 POCD 的研究。
1、 資料與方法
1.1 一般資料
研究對象選自 2012 年 1 月—2013 年 12 月在太原市中心醫院住院行非心臟手術的 T2DM 患者 102 例，以同期無糖尿病并行非心臟手術患者 60 例作為對照組。所有患者經知情同意告知，愿意配合本研究，接受問卷調查，認知功能測評以及相應的實驗室檢查。入選標準:年齡 40~65 歲。T2DM 的診斷標準所有入選病人均符合 1990 年 WHO 糖尿病診斷標準。 麻醉方式均為靜脈復合全身麻醉。行非心臟手術。排除標準：無其它內分泌系統疾病病史。 無腦血管疾病史。無精神障礙家族史。 無可引起認知功能改變的疾病及病史。 無臨床診斷心血管疾病。
無肝功能異常。無腎功能異常。手術前存在認知功能障礙者。
患者入院時肘靜脈取血 2 mL，選 EDTA 作為抗凝劑，混合 15 min，4 ℃離 心\\( 3000 r/min,10 min\\)分 離血清 ，置- 80℃冰 箱保存 。 記錄患者性別、年齡、受教育程度、身高、體重、各項生化指標，空腹胰島素，C 肽，糖化血紅蛋白，糖尿病病程等。
1.2 認知功能評價
采用簡易智力狀態評分\\(Mini-Mental State Examination, MMSE\\)評估 POCD 的發生情況。 測定患者麻醉前及術后 6 h MMSE 評分，評分相對于麻醉前下降≥2 分或術后 6 h MMSE 評分低于 24 分的患者認為發生 POCD。
1.3 血清白細胞介素-6\\(Interlukin-6, IL-6\\)、氨 基末端 B 型 利鈉肽前體\\(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP\\)及 S-100 的測定術后 6 h 采集受試者靜脈血 2 mL， 分離血清后凍存于-80℃待測。 采用酶聯免疫吸附測定\\(enzyme-linked immunosorbent as-say，ELISA\\)試 劑盒 \\(eBiosource 公 司\\)檢 測 IL-6、NT-proBNP 和 S-100 水平。
1.4 統計方法
實驗數據以均數±標準差表示。 采用 SPSS 14.0 軟件，組間比較使用 t 檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。 認知功能影響因素采用 Spearman 相關分析。 P<0.05 差異有統計學意義。
2、 結果
2.1 患者一般臨床資料比較
T2DM 組和對照組在性別 、年齡 、受教育程度 、體重指數方面比較，差異無統計學意義，性別在對照組為男性 34 例（57%）與T2DM 無 合并 POCD 組 52 例 （62%）、T2DM 合 并 POCD 組 11 例（61%） 比 較無統計學差異 ，T2DM 組 有 18 人 發生了認知功能障礙， 發生率 17.6%。 對照組有 2 人發生認知功能障礙， 發生率3.3%，明顯低于 T2DM 組，兩者比較有統計學差異\\(P<0.01\\)。 T2DM組根據有無認知功能障礙分為 POCD 組和無 POCD 組，兩者比較在年齡、性別、病程、體重指數 、方面、是否胰島素治療、血清HDL-C、肌酐方面無明顯差異。 ，兩組在胰島素治療方面 POCD 組（8/18）與無 POCD 組（38/84）比較無統計學差異。 與無 POCD 組比較，POCD 組受教育程度降低，HbAlc、 甘油三酯、LDL-C、hs-CRP方面明顯增高。。 具體見表 1。
2.2 各組患者 MMSE 評分與血清 IL-6、NT-proBNP 及 S-100 含量的比較。
術前 MMSE 評分在 T2DM POCD 組顯著低于對照組與 T2DM無 POCD 組\\(均為 P<0.01\\)。 術后 6h MMSE 評分及手術前后 MMSE分差在 T2DM 無 POCD 組顯著低于對照組 \\(均為 P<0.01\\)， 而在T2DM POCD 組 顯著低于對照組與 T2DM 無 POCD 組 \\( 均 為 P<0.01\\)。 患 者血清 IL-6 水 平在 T2DM 無 POCD 組顯著高于對照組\\(P<0.01\\)，而在 T2DM POCD 組 顯著高于對照組與 T2DM 無 POCD組 \\(均為 P<0.01\\)。 血清 NT-proBNP 與 S-100 水平在 T2DM 無POCD 組 顯著高于對照組\\(均 為 P<0.05\\)，而 在糖尿病 POCD 組 顯著高于對照組與 T2DM 無 POCD 組\\(均為 P<0.01\\)。 詳見表 2。
2.3 認知功能影響因素與 MMSE 評分相關分析
Spearman 相關分析發現， 患者的 MMSE 評分與糖尿病病程、HbA1c、LDL-C、hs-CRP、IL-6、NT-proBNP 及 S-100 水平呈負相關\\(P<0.05 或 P<0.01\\)，與受教育程度呈正相關\\(P=0.039\\)。 具體見表 3。
3、 討論
近年來，隨著飲食習慣和生活方式的巨大改變，T2DM 的患病率明顯增加，目前的研究顯示 T2DM 作為一種獨立的危險因素，能夠導致認知功能障礙。 POCD 是麻醉后的不良反應 ，POCD 的 發生可對患者有不良影響。在臨床上觀察 T2DM 患者行非心臟手術時全麻后 POCD 的發生情況以及影響因素有重要臨床意義。本研究發現，T2DM 患者 POCD 的發生率明顯增高，與患者的受教育程度、血脂代謝情況、血糖控制水平、炎癥反應有關。
MMSE 評分是重要的認知缺損篩選工具 ，可靠性較高且操作簡易。 可較準確反映受試者意識、記憶力、計算力、定向力和理解力等功能狀態?？偡衷?0~30 分范圍內，分值越低表明認知障礙越嚴重。 本研究發現，T2DM POCD 組患者在術前 MMSE 評分即低于對照組與 T2DM 無 POCD 組。 而 T2DM 無 POCD 組盡管在術前與對照組相比 MMSE 評分無統計學差異，但術后 6h 顯著低于手術對照組。以上結果表明，糖尿病本身即可對認知功能產生不良影響，手術過程則進一步加重了認知功能障礙。
單核-巨噬細胞分泌的炎癥因子 IL-6 參與機體的多種病理生理過程。 在糖尿病早期 IL-6 等 細胞因子即有一定程度的增高。 輕度全身性炎癥反應是糖尿病發生發展的刺激因素。 本研究發現 IL-6 水平在三組患者中逐漸增高，提示炎癥過程參與了認知功能障礙的發生發展。NT-proBNP 是 proBNP 裂解成 BNP 后殘余的氨基端片段，其半衰期更長，常用于反映體內 BNP 的代謝水平。 研究表明，NT-proBNP 是早期反映心功能的獨立指標 ，其值隨著 NYHA 心功能分級增加而增高， 是診斷心力衰竭的最佳心肌標志物。 本研究發現 NT-proBNP 水平隨著認知障礙的加重而增高，提示糖尿病 POCD 組患者在接受非心臟手術后更容易發生心血管系統并發癥。 S-100 蛋白主要存在于中樞神經系統的星形膠質細胞中。 血腦屏障受損后其血清水平增高，可反映腦損傷嚴重程度。本研究發現各組中血清 S-100 水平隨認知障礙加重而增加。
Spearman 相關分析發現 ，患者的 MMSE 評 分與糖尿病病程 、HbA1c、LDL-C、hs-CRP、IL-6、NT-proBNP 及 S-100 水 平呈負相關\\(P<0.05 或 P<0.01\\)，與受教育程度呈正相關\\(P=0.039\\)。以上結果表明，T2DM 患者非心臟全麻手術后認知功能障礙發生是一個多因素影響的過程。 糖尿病相關危險因子、 炎癥因子均可能對POCD 的發生起促進作用。 值得注意，血清 IL-6、NT-proBNP 及S-100 水平升高是 T2DM 患者 POCD 發生的重要危險因素。
參考文獻：
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[3] 葉任高,陸再英.內科學[M].5 版.北京:人民衛生出版社,1999.
