0 引言
剖宮產手術時腹直肌鈍性分離，硬膜外阻滯麻醉常因出現骶段阻滯不全而引起疼痛，肌肉松弛效果欠佳，并且產婦入室后精神緊張、甚至恐懼，所以合理應用輔助用藥消除產婦緊張就顯得非常必要了。本研究旨在探討小劑量氯胺酮在硬膜外麻醉剖宮產術中輔助應用的效果和安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料。剖宮產產婦 90 例，均為單胎、足月妊娠、母嬰健康，擬行子宮下段剖宮產的產婦，ASA 分級Ⅰ ~ Ⅱ級，年齡 25~35 歲，身高 155~170cm,體重 60~80kg,無妊娠高血壓綜合征及其他妊娠合并癥，禁食 6~8h.隨機分為硬膜外給藥組、靜脈給藥組、對照組，每組 30 例。術前進飲食、硬膜外麻醉效果欠佳、胎兒宮內窘迫、妊高征，有精神病及癲癇病史者均不在本研究范圍內。
1.2 麻醉方法。各組均采用連續硬膜外麻醉。三組產婦術前 30min 均肌肉注射苯巴比妥鈉 0.1g、阿托品 0.5mg.
硬膜外神經阻滯選擇腰椎 2~3 間隙，穿刺成功后向上置管3.5cm,體位為平臥左傾 30°，鼻導管吸氧，氧流量為 3L/min.硬膜外用藥為 2% 利多卡因加 1:20 萬腎上腺素，總量13~16mL.硬膜外注藥后 15min 測出麻醉平面為 T6-8,并控制麻醉平面在 T6~T8 以下。手術開始時間為硬膜外注藥后15min.硬膜外組在注入試驗量 5min 測試麻醉平面確實后經硬膜外腔注入氯胺酮 0.5mg/kg,靜注組在切皮前 1 min 靜脈注入氯胺酮 0.5mg/kg,對照組不給氯胺酮。手術過程中連續監測在組產婦入室時、硬膜外注藥 10min、15min、胎兒娩出時、手術結束時的心率、血壓、血氧飽和度數據，于手術前、手術開始時、手術結束時分別抽取靜脈血作血氣分析，在取出新生兒后 1min、5min 進行 Apgar 評分，并觀察產婦在手術過程中疼痛、鎮靜、寒戰和惡心嘔吐等情況。各組產婦均采用多參數監護儀連續監測 SBP、DBP、HR、SpO 2、ECG.靜脈補林格液，面罩吸氧，胎兒娩出后酌情給予杜氟合劑等藥物。
1.3 統計學處理。數據使用 SPSS 13.0 統計軟件進行檢驗，計量資料采用均數 ± 標準差 （x-±s） 表示，采用 t 檢驗。計數資料，采用 x2檢驗。產婦在手術過程中疼痛、鎮靜、寒戰和惡心嘔吐等情況比較采用直接算概率法。以 P < 0.05 為相比較的組別之間差異具有統計學意義。
2 結果
三組產婦手術時間在 35±5min.麻醉后 6~10min,對照組產婦血壓開始出現下降，麻醉后 15min,對照組產婦收縮壓和舒張壓與麻醉前相比平均下降了 15%~25%（P<0.05），其中有 5 例產婦出現了嚴重的仰臥位低血壓綜合征，血壓降低達 40%、心動過緩、頭暈、惡心，甚至嘔吐，應用麻黃素20~30mg 并向左推拉子宮使血壓恢復到麻醉時的數值。麻醉后硬膜外組、靜注組產婦收縮壓、舒張壓和心率高于或接近麻醉前原水平 （P<0.05），手術過程中硬膜外組、靜注組產婦血壓、心率波動較小。術始至胎兒娩出時間為 5~8min.
鈍性分離腹直肌和胎兒娩出時，對照組有 16 例產婦出現包括疼痛、壓榨感、呼吸困難等不適感，占 60%.術中有 15 例產婦出現寒戰，胎兒娩出時有 17 例產婦出現一過性血壓下降，下降幅度達 30%,心率加快。有 7 例產婦出現不同程度的惡心、其中 1 例出現嘔吐。硬膜外組手術開始時所有產婦均處于睡眠狀態，分離腹直肌取胎兒時有 2 例產婦感覺疼痛不適，胎兒娩出時血壓下降幅度較小，心率變化不明顯。術畢有 19 例產婦完全清醒，有 3 例產婦出現幻覺、輕度煩躁，給予安定鎮靜。有 7 例產婦主訴出現一過性視物模糊、復視，術后很快消失。有 9 例產婦主訴睡眠期間做噩夢。術中有 2例產婦出現惡心、嘔吐。靜注組手術開始時所有產婦均處于睡眠狀態，分離腹直肌取胎兒時有 3 例產婦感覺疼痛不適，胎兒娩出時血壓下降幅度較小，心率變化不明顯。術畢有 21例產婦完全清醒，有 2 例產婦出現幻覺、輕度煩躁，給予安定鎮靜。有 6 例產婦主訴出現一過性視物模糊、復視，術后很快消失。有 7 例產婦主訴睡眠期間做噩夢。術中有 3 例產婦出現惡心、嘔吐。血氣分析顯示，對照組產婦在麻醉前用手術開始時有不同程度的呼吸性堿中毒，表現為 pH 值偏高，PCO2 值明顯下降，BE 值升高。而硬膜外組、靜注組產婦在麻醉前有不同程度的呼吸性堿中毒，手術開始時血氣分析顯示正常。三組新生兒出生后 1min、5min Apgar 評分均為8~10 分，兩組間無統計學意義 （P > 0.05），（ 具體情況見表 1、表 2、表 3）。
3 討論
氯胺酮是一種靜脈全麻藥，具有鎮靜、遺忘和顯著的鎮痛作用，即使閾下劑量也可產生鎮痛作用，且亞麻醉劑量對胎兒無明顯抑制作用[1],產婦由于機體發生了一系列生理變化，各器官功能發生相應改變，同時產婦可能并存一些并發癥，所以產婦對麻醉的耐受力明顯下降[2].同時麻醉藥和麻醉性鎮痛藥物有不同程度的中樞作用，且均有一定數量通過胎盤進入血液循環，因此剖宮產手術的麻醉方法和藥物選擇既要保證母子健全，又要滿足手術要求[3].小劑量的氯胺酮也有很強的鎮靜、鎮痛作用，且副作用減少。使用小劑量氯胺酮的理論依據[4]在于氯胺酮產生鎮痛作用的血藥濃度 （0.2 mg/L） 明顯低于產生催眠作用的血藥濃度 （1.5 mg/L~2.5 mg/L）。氯胺酮它不改變子宮的血流量，雖可迅速通過胎盤，但當劑量 <1 mg/kg 時，對新生兒幾乎無抑制作用；當劑量大于此值時，可增加子宮收縮，使新生兒抑制率增加。
目前硬膜外神經阻滯仍為我國首選的麻醉方法，但硬膜外神經阻滯常出現骶段阻滯不全，胎兒取出時產婦感覺疼痛不適，不能完全滿足手術的要求。且由于顧慮藥物對胎兒的抑制，在胎兒娩出前一般不給鎮靜、鎮痛藥，所以產婦在分離切口、胎兒娩出時多有牽扯痛和不適感，較為痛苦。這種做法表面上保護了胎兒，實際上產婦因疼痛應激引起交感神硬膜外經系統興奮，子宮血流量減少，易導致胎兒缺氧，最終引起胎兒的應激反應[5].
本組硬膜外神經阻滯復合小劑量氯胺酮后，產婦均處于睡眠狀態，明顯減輕或消除了硬膜外神經阻滯由于骶段阻滯不全所引起的疼痛不適，各 1 例產婦出現寒戰現象。由于氯胺酮阻滯去甲腎上腺素的再攝取和引起交感神經節釋放去甲腎上腺素綜合作用，引起心血管興奮作用，導致心率增快，外周血管阻力增加，血壓升高等，可對抗由于硬膜外神經阻滯導致的血管擴張、血壓下降等血流動力學紊亂[6].本組硬膜外神經阻滯復合小劑量氯胺酮后心率略有上升，胎兒娩出時血壓和心率波動不明顯，并且氯胺酮可消除產婦由于緊張和疼痛造成的過度呼吸，對胎兒有利。產婦血氧飽和度及新生兒評分與對照組相比無差異。氯胺酮可增加妊娠子宮的收縮力強度和頻率，理論上可減少剖宮產產婦手術后出血[7].
這說明硬膜外神經阻滯復合小劑量氯胺酮應用于剖宮產手術較單純的硬膜外神經阻滯具有一定優點[8].本研究結果表明，小劑量氯胺酮靜脈注射或硬膜外給藥復合硬膜外麻醉，在剖宮產術中均能增強鎮靜、鎮痛效果，二者差異無顯統計學意義，鎮靜評分明顯升高；且二者對產婦呼吸、循環無明顯影響，對新生兒無明顯抑制。由此可見二者均為剖宮產手術胎兒娩出前比較安全有效的輔助麻醉方法。在剖宮產手術中，由于胎兒娩出后硬膜外麻醉輔助用藥并無特殊，可應用鎮靜、鎮痛及其他麻醉藥物，故本研究只觀察了從手術開始到胎兒娩出這一特殊時期的相關情況。
本組結果說明小劑量氯胺酮靜脈注射或硬膜外給藥復合硬膜外麻醉，均能安全有效地增強剖宮產術中鎮靜、鎮痛效果，為剖宮產術中硬膜外麻醉比較安全有效的輔助用藥方法。
參考文獻：
[1] 王英偉 . 小劑量氯胺酮的臨床應用 [J]. 國際麻醉學與復蘇雜志 ,2006,27（6）：381.
[2] 劉英偉 . 氯胺酮和嗎啡硬膜外超前鎮痛效果的臨床對比研究 [J].中國現代藥物應用 ,2010,4（16）：17-19.
[3] 李繼勇 , 豐新民 , 吳昱 , 等 . 可樂定 - 氯胺酮硬膜外給藥在剖宮產術的應用 [J]. 臨床麻醉學雜志 ,2006,22（6）：431.
[4] 王賢裕 , 田玉科 . 小劑量氯胺酮鎮痛的臨床研究進展 [J]. 國外醫學·麻醉學與復蘇分冊 ,2004,25（5）：295.
[5] 陳東生 , 王宏梗 . 妊娠合并肝病的產科麻醉 [J]. 臨床麻醉學雜志 ,2006,22（6）：463.
[6] 鄭麗克 , 陸衍芳 . 硬膜外麻醉復合氯胺酮靜注用于剖宮產臨床研究[J]. 濟寧醫學院學報 ,2003,26（4）：46-47.
[7] 嚴相默 . 分娩鎮痛的方法與藥物的選擇 [J]. 中國實用婦科與產科雜志 ,2002,16（2）：69 ~ 70.
[8] 蔣蕤 , 王劍平 , 高強 . 兩種麻醉方式的剖宮產時效和對胎兒早期結局的影響 [J]. 現代醫藥衛生 ,2010,26（19）：2888- 2890.
