產后尿潴留是指產婦在分娩后 5 ~ 8 h 出現的排尿障礙，主要的臨床表現為產后因排尿不暢或無法自行排尿而使尿液潴留[1,2].產婦出現產后尿潴留會導致膀胱過度膨脹而影響子宮收縮，不僅容易引起產后大出血[3],而且存在膀胱過度膨脹破裂的危險[2].因此，在臨床工作中，及時發現并處理產后尿潴留十分重要。本文收集整理我院 2005 至 2013 年收治的 146 例產后尿潴留患者的資料，對比針藥結合療法、針灸療法和西藥治療效果，報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取 2005 年 1 月至 2013 年 12 月在我院住院治療的產后尿潴留患者 146 例，年齡 20 ~34歲，平均年齡（24. 87 ±3. 49） 歲； 患者分娩時孕周 37 ~41 周，平均（39. 11 ± 0. 98） 周?；颊唠S機分為針灸治療組 56 例、西藥治療組 45 例和針藥結合治療組 56例。3 組患者年齡、產次及產別差異無統計學意義（P> 0. 05） ,具有可比性。
1. 2 納入與排除標準
1. 2. 1 納入標準： ①按照中華人民共和國衛生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》所列診斷標準確診為產后尿儲留的患者： 產婦產后 6 ~8 h 至產后 3 d 內發生排尿困難，甚至癃閉不通，小腹部脹急不適，伴神疲懶言，焦躁不安，舌淡、苔薄白，脈緩弱； 腹部觸診有下腹部膨隆，膀胱充盈、壓痛或不適； ②患者年齡范圍在 20 ~35 歲； ③患者分娩前孕周在 37 ~42 周； ④患者自愿接受中藥口服、針灸和西藥注射治療。
1. 2. 2 排除標準： ①合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、肝腎功能不全等可能影響治療療效的疾病的患者；②采用硬膜外分娩鎮痛或剖宮產的患者，或所分娩胎兒為巨大兒的患者； ③由分娩以外的原因引起尿儲留的患者； ④合并本研究所用藥物及療法應用禁忌癥的患者。
1. 2. 3 剔除標準： ①發生產后出血、產褥感染的產婦；②未嚴格按醫囑治療的患者； ③中途退出的患者； ④失訪的患者。
1. 3 方法 針灸治療組采用針灸治療，方法為： 取關元、中極、三陰交三穴為主穴，腎俞、三焦俞二穴為配穴，主穴采用針刺加艾灸，并在患者得氣后留針30 min,配穴給予強刺激，但不留針，3 次 / d.針藥結合治療組在針灸治療組基礎上加用口服自擬排尿湯，方藥組成： 黃蓖 30 g,白術 15 g,桔梗 15 g,杏仁 10 g,升麻 10 g,炙甘草 6 g,車前草 10 g,木通 10 g,菟絲子15 g,澤瀉 15 g,茯苓 15 g,炙甘草 6 g; 加入純凈水1 000 ml煎服，每劑分 3 次服用，3 次 / d.西藥治療組：給予新斯的明 1 mg 足三里穴位注射，3 次/d.
1. 4 療效評定 比較 3 組患者治療后首次排尿時間、首次排尿殘余尿量和綜合療效情況?；颊咧委熀笫状闻拍驎r間為患者接受首次治療的開始時間至患者首次排尿的開始時間； 患者首次排尿殘余尿量采用 B 超進行測定，患者尿儲留綜合療效評價標準： 治愈： 患者治療 1 次后能自行排尿，且能將尿液排盡，尿急、腹脹、腹痛等癥狀徹底消失； 有效： 治療 2 ~ 3 次后患者能自行排尿，或點滴狀排出少量尿液后能順利排尿，尿急、腹脹、腹痛癥狀消失； 無效： 未達到有效標準者視為無效。
1. 5 統計學分析 應用 SPSS 13. 0 統計軟件，計數資料以 x珋 ± s 表示，采用單因素方差分析，組間比較采用LSD 檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P <0. 05 為差異有統計學意義。
2 結果
2. 1 3 組患者首次排尿時間和殘余尿量比較 3 組患者治療后首次排尿時間和殘余尿量情況比較，針藥結合治療組與另 2 組比較，差異有統計學意義（P <0. 01） ; 針灸治療組和西藥治療組比較，差異無統計學意義（P >0. 05） .見表 1.
【1】
2. 2 3 組療效比較 3 組比較，針灸療法組治愈率高于西藥治療組，但是差異無統計學意義（P > 0. 05） ;針藥結合治療組總有效率明顯高于其他 2 組，差異有統計學意義（P <0. 05） .見表 2.
3 討論
產后尿潴留是陰道分娩后一種比較常見的臨床事件，發病率為 1. 7% ~ 17. 9%.早期發現尿潴留很重要，因為過度膨脹的唯一結果是造成不可逆的損害逼尿肌和膀胱的微觀結構。在尿潴留發生后，缺血-再灌注引起膀胱產生的氧自由基可負責緩解過度膨脹后發生的膀胱功能障礙。但是，對于因分娩引起的尿潴留，膀胱功能障礙緩解是有限的。產后尿潴留女性與各種產科因素，包括鎮痛，儀器輔助的陰道分娩、會陰創傷、初產和長勞動相關聯。事實上，生理上的變化在懷孕期間發生的膀胱可能增加尿潴留的風險。整個孕期膀胱容量增加，開始在 3 個月，一直到產后 6 ~8 周持久。
此外，膀胱保持低滲在產后立即妊娠子宮，膀胱容量限制作用消失后，這可能有助于產后尿潴留。這些膀胱變化的原因目前還不清楚，但在妊娠后期可被連接到所述孕酮的增加。
在臨床上，膀胱出口梗阻（BOO） 由于子宮陰道脫垂的女性良性前列腺增生癥是密切相關的 AUR.
BOO 可能導致進行性膀胱收縮功能衰竭，從而導致急性尿潴留或慢性尿潴留。它已被記載，BOO 誘導的膀胱過度活動癥是與神經生長因子（NGF） .增加 NGF水平存在于雌性大鼠局部尿道梗阻后膀胱肥大。在小窩蛋白表達和小窩的數量在逼尿肌平滑肌以下 BOO下跌可能誘發大鼠膀胱肥大。因此，我們推測，分娩后發生的 AUR 可能會影響膀胱功能，這是關系到血漿孕酮，神經生長因子，并在膀胱肌肉細胞。
產婦在分娩時，膀胱會因為受到壓力而導致其黏膜出血充血、水腫、敏感度下降及肌張力下降，甚至會出現會陰部的傷口疼痛，不能很好地進行臥床排尿等諸多原因，最終出現膀胱內尿液殘留而無法排盡的現象，稱為尿潴留[4,5].患者多為初產婦，第二產程延長，手術助產的孕婦。初產婦第二產程需1 ~2 h,而經產婦通常數分鐘即可完成。分娩過程中由于用力屏氣或使用較為困難的產鉗術用力按壓子宮，會出現膀胱下移，同時還有可能導致子宮骶韌帶和主韌帶出現過度牽張，壓迫與此伴行的副交感神經，進而影響膀胱括約肌的正常收縮功能，出現尿潴留現象[6].研究表明，產后膀胱尿液殘留量及分娩持續時間的長短與尿潴留的發病率成顯著相關性[7].孕婦處于妊娠期時因出現高血壓而服用莨菪堿或硫酸鎂之類的解痙鎮靜藥物因其具有阻滯神經信號的傳導，而影響膀胱括約肌的收縮功能，出現尿潴留[8].
膀胱測壓研究數據表明，AUR 組有顯著較短連接間隔，低級空隙體積和更大的殘余量與非 AUR 組比較。在這項研究中，大鼠 AUR 懷孕或立即產后期間揭示 BOO 跡象，包括低空隙體積和更高的殘留量。AUR據報道，對大鼠膀胱長期持久的影響。AUR 在膀胱質量增大到其最大值在第 7 天，和膀胱功能障礙需要超過 2 周才能恢復。在人類和動物，AUR 誘導的血流量，膀胱組織的減少，造成局部缺血，缺氧。臨床和實驗數據表明，膀胱可提高響應于膀胱膨脹和局部 BOO生產的 NGF.NGF 表達的免疫反應性是顯著高在AUR 比非 AUR 大鼠在每個時間點。在大鼠 AUR 我們發現神經生長因子水平和膀胱功能障礙，如殘氣量和收縮間隔呈正相關。
小窩是在細胞表面上和豐富的所有肌肉類型的質膜的微域。小窩或改變細胞膜穴樣內陷的數目的病理中斷可能顯著影響膀胱的收縮力，導致膀胱功能障礙。
本結果表明，一些小窩在膀胱中 AUR 顯著下降與非AUR 大鼠在每個時間點相比較。在人類的研究中，可以在肌肉細胞所造成的梗阻肥厚性膀胱檢測到少量的小窩。我們的數據還表明，小窩在膀胱肌肉細胞的數量顯著減少對妊娠的第 14 天，回到了初始水平在AUR 和非 AUR 大鼠產后期。根據研究結果，我們可以推斷，膀胱功能障礙在懷孕和產后立即與在小窩的數量減少有關。
內皮細胞可強制性的小窩的形成，與在小窩幾個信號蛋白相互作用。小窩蛋白-1 在尿道和膀胱平滑肌細胞的胞質膜中檢測到，并且小窩蛋白 3 被發現在本征括約肌橫紋肌的膜。本結果表明，小窩蛋白 1 的免疫反應性的表達低于在 AUR 比非 AUR 大鼠在每個時間點。在肥大逼尿肌的降低窖蛋白同種型的表達可能導致改變的信號轉導途徑。此外，數據表明，小窩蛋白-1 的免疫反應顯著降低對妊娠的第 14 天與處女和產后大鼠相比。
孕酮加強平滑肌抑制作用和孕酮對大鼠的給藥導致顯著減少逼尿肌的收縮反應。我們的膀胱測壓的研究數據顯示，顯著上升的剩余量，并減少在收縮間隔血漿孕酮對妊娠的第 14 天，并在產后 3 d 大鼠的水平。
然而，有 AUR 和非 AUR 組之間在孕激素水平無顯著差異。產后尿潴留的病理生理學是多因素的，而孕激素是決定因素之一。
我國傳統醫學認為產后尿潴留是因“癃閉”,《景岳全書·夫人規》篇中有詳細記載“小水不通是為癃閉”.此證雖表于膀胱，然患與常人之三焦氣無異常，三焦氣賴腎、肺及脾護之。產后陰氣上升，傷及腎、肺及脾，現腎精不足及肺虛等癥，肺虛則喪調膀胱之能，脾虛則喪去濁留清之效，腎虛則上訓異歸己之領，諸因皆為膀胱失能之緣由?！端貑枴れ`蘭秘典論》又記載“膀胱者，津液藏焉，州都之官，氣化則能出矣”,其意為膀胱之氣受阻則小便受阻，終成癃閉之征兆[9,10].
根據以上對尿潴留病因的闡述可知，對于尿潴留的治療當以補腎健脾養肺為主，達到幫助膀胱打通其氣的功效。中醫針灸學中認為凡所有臟腑之氣均聚于體表某處，脾胃之氣聚于三陰交經會穴，針刺此穴可大健脾養胃之效。足三里屬保健之穴位，針刺此穴可起到強身健體之功效。研究表明，針刺足三里穴及三陰交經會穴能顯著增加腎內的血液流量，腎小球過濾功能增強，尿液增多，腹壓及輸尿管活動增強，膀胱括約肌收縮功能加強，從而促進排尿，降低尿潴留的出現[10].另外，針灸還能起到抗炎、止痛、消腫及加速循環的功效[1,9].因此，對于尿潴留的治療，在藥物治療的基礎上再加以針灸的聯合治療，效果更佳顯著。方劑中加入的 30 g 黃芪能夠起到健脾補氣的作用，而黃芪和升麻聯合使用則能起到補益升陽的作用，灸甘草和白術能夠達到健脾養肺之功效，車前草、木通、澤瀉、茯苓則能起到促進排尿之藥效，茯苓、白術及黃芪均具有不同程度的利尿作用，多種藥物聯合使用更能起到通氣排尿之療效，防止尿潴留的發生[11].
本研究表明，針灸聯合中藥治療比單獨使用針灸或西藥治療均具有更好的療效（P <0. 05） ,因此臨床上多推廣針灸聯合中藥治療產后尿潴留癥。和上述相關醫學研究結果一致。
對于患者進行針灸治療過程中，我們認為注意以下幾個問題： （1） 提高選穴速度： 穴位選擇正確與否是對針灸治療的效果有重要影響，因此醫師必須熟練掌握穴位的定位方法，提高選穴速度與準確性，必要時可采取雙人共同定位的方法進行操作。（2） 防止暈針：
患者初次接受針刺治療前，應對患者做好解釋說明工作，使患者做好心理準備； 操作時應囑患者去舒適仰臥位，并注意放松，以防發生暈針。（3） 防止滯針： 滯針是指由于患者精神緊張導致局部肌肉收縮，導致醫師在行針時或留針后感覺針下澀滯，捻轉、提插、出針均感困難，而患者則感到劇烈疼痛的狀態； 醫師在進針前應仔細觀察患者精神狀態和局部肌肉緊張程度，確?；颊叱浞址潘珊蠓娇蛇M針； 當出現滯針后，應停止行針，并對局部進行按摩，必要時可在穴位旁再進一針以緩解癥狀。
綜上所述，針灸聯合藥物治療產后尿潴留是一種較為理想的治療方法，值得臨床廣泛推廣。
參考文獻：
1 邱茂良主編。 針灸學。 第 1 版。 上海： 上?？茖W技術出版社，1993. 518-522.
2 樂杰主編。 婦產科學。 第 1 版。 北京： 人民衛生出版社，2003. 819-827.
