骨關節固定綜合征又稱“骨折病”，是指因為骨折及其治療過程中引起的關節腫脹僵硬、功能障礙、肌肉萎縮、骨質疏松等的一組臨床綜合征。骨關節固定綜合征是康復的一大難題，這些后遺癥如果進一步發展，即使經過長期的康復理療往往也難以改善，有些病人甚至會因此而喪失部分或全部的工作能力。
倪康裕是浙江中醫藥大學博士研究生導師、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，軒歧世家，少年習醫，弱冠行醫，懸壺數十年，擅骨傷疾病，良多心得。筆者有幸跟隨倪老抄方，親臨教誨，受益匪淺?，F將倪老運用利水通經補腎法治療骨關節固定綜合征的經驗加以整理，作初步探討。
1 強調痰濕凝滯 氣血不和的病理機制
所有的骨折都會導致骨骼及其周圍軟組織的復合損傷，產生局部的循環障礙和炎癥表現，引起疼痛和肢體的反射性制動，長期的外固定制動會造成組織的慢性水腫和局部的骨質疏松，水腫會引起肌肉的纖維化和萎縮，纖維化會使肌肉與骨骼、筋膜發生粘連，導致關節僵硬。所有這些因素促成了“骨折病”的發生。倪老認為，骨關節固定綜合征臨床以肢體腫脹，疼痛纏綿難愈，局限性骨質疏松以及關節功能障礙為主要表現，發生的主要原因是在治療過程中沒有嚴格做到尚天裕教授提出的治療骨傷四原則，即內外結合，筋骨并重，動靜結合，醫患合作。隨著現代醫學的發展，手術治療越來越受到重視，骨傷科醫生往往注重手術技術的提高，容易忽視人是一個有機整體，內治法及術后功能的康復也同樣重要，這就是“內外結合”的原則?！墩w類要》指出“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和，豈可純任手法而不求之脈理，審其虛實，以施補瀉哉？”；同時，因為手術的介入或復位手法粗暴加重了骨折端血供的破壞，從而增加了延長外固定時間的機會，無法做到真正的“筋骨并重、動靜結合”；其它如患者年老體弱、依從性差、醫患溝通不到位以及高能量損傷等都是出現骨折病的重要因素。
外傷后，如果長時間制動，可致離經之血蓄于經絡、肌腠之間，瘀血不去，新血不生，瘀滯不通，則為“腫”為“痛”，關節僵硬?！堆C論》提出“血積既久，亦能化為痰水?！苯浢}痹阻，血道失宣，津液不能循行于脈絡之中，停留于脈外，化為痰濁。當損傷致機體血行失常，變為痰濁，痰濁既成，又可妨礙氣血運行，致疼痛遷延難愈?！端貑枺琳嬉笳摗凡C十九條曰“:諸濕腫滿皆屬于脾”。脾主四肢肌肉，運化水濕，脾陽虛運化失權，水濕停留肌膚則肢體腫脹?！端貑枺庩枒蟠笳摗吩弧埃汉鮿t浮”。腎主一身陽氣，為命門之火，主水，腎陽虛，則陽不化水，水無所主，泛溢肌膚，凝滯經脈。脾腎陽虛，則生內寒，肢體腫脹纏綿難愈?！鹅`樞·百病始生》曰：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！睗窦仁遣±懋a物，又是致病因素，而濕邪為患……；在肌肉者則腫滿，按肉如泥；在肢節則屈伸強硬；在上則頭重如蒙，在中則痞悶不舒，在下則足脛跗腫。腎藏精，主骨生髓，肝主筋，筋能束骨，肝血充盈則筋骨得到充分濡養，肝腎虧虛，筋骨失養，X 片示：骨質疏松或遲緩愈合。因此，骨關節固定綜合征的基本病機為：痰濕凝滯，氣血不和，并與肝、脾、腎臟腑功能失調有關，其中，腎虛最為常見。
2 以治本為主的治則治法
2.1 預防為主的原則 倪老十分強調骨傷治療四原則，他認為這也是預防骨關節固定綜合征的最佳途徑。骨傷科醫生在治療時必須做到：處理好整體與局部的關系，重視內治以調整臟腑氣血，并注意通利三焦，勿使水濕為患；采取可靠的固定方法，盡量不固定關節；強調微創治療，保護血供，促進愈合，縮短固定時間；早期功能鍛煉，真正做到“動靜結合”。
2.2 補虛瀉實，以補為主 治骨傷首重氣血，是目前公認的一條原則。但臨床中亦發現，采用簡單行氣活血治療，有時難獲療效而貽誤病情。有人甚至提出“治血重治水”的觀點。倪老治骨關節固定綜合征，更重視臟腑功能的調治，以補脾、腎陽或補益肝腎為主治本，兼利水通經治標。
2.3 內外結合 中藥內服的同時，加用祛風除濕活絡方藥熏洗，充分了體現整體調治與局部治療相結合的思想。
2.4 動靜結合，以動為主 早期功能鍛煉有利于預防骨折病，在骨折病的治療上作用亦十分重要?！皠印笨梢哉駣^陽氣，使筋骨強健，也可促進氣血運行，氣行則液行，利于水液代謝而消腫。
3 基本方藥
根據上述理論，倪老自擬以制杜仲、牛膝、防己、茯苓、川芎、地龍 6 味藥組成的基礎方，隨證加減治療骨關節固定綜合征。方中牛膝為君，補肝腎，強筋骨，且能活血、通經、利水。杜仲性味甘微辛、溫，具補肝腎，強筋骨的功效，與牛膝相須為用，為臣藥。防己利水消腫，祛風止痛；茯苓健脾化痰，除濕利水；川芎行氣活血；地龍通行經絡。四味藥共為佐使藥。同時，倪老指出，在治療骨關節固定綜合征也需在辨證施治的基礎上隨證加減應用上述基本方。
3.1 血脈瘀滯型 多見于早期，臨床表現：患肢腫脹，局部皮溫略高，稍有灼熱感，疼痛呈針刺感，痛有定處，口不渴，脈緊。治法：活血化瘀，通絡止痛?；A方加地鱉蟲、香附、沒藥、五靈脂、玄胡索等。
3.2 脾腎陽虛型 肢體漫腫，按之凹陷不起，顏色晄亮，畏寒肢冷，自汗。兼有：神疲乏力，身體困重，納差，小便清長，大便不實，舌苔白膩，舌胖，脈沉細。治法：溫腎祛寒，健脾利水?；A方加淡附子、干姜、桂枝、鹿角霜、補骨脂等。
3.3 肝腎虧虛型 患肢疼痛、麻木、手不能握物，足不能著地，腫脹不甚，肌膚板滯，按之疼痛。大肉漸脫。兼有：腰膝酸軟，口干咽燥，男子遺精早泄，盜汗，舌紅少苔，脈細數。治法：補益肝腎，填精益髓?；A方加熟地、淮山藥、山萸肉、龜板、雞血藤等。臨床若見肢體腫脹顯著，皮紋消失，屬濕盛，加生黃芪、蒼術、以益氣行水；肌膚彈性不良如皮革，痰濕痹阻，加威靈仙、葛根、透骨草、地鱉蟲，以祛風解肌散結；關節僵直，活動受限，屬寒痰瘀阻關節，加雞血藤、伸筋草、木瓜、丹參，以通利關節；X 線攝片示：骨小梁變稀疏，脫鈣明顯者，加鹿角霜、龍骨、牡蠣，以加強補肝腎，壯筋骨。
4 綜合治療
在中藥內服的同時，配合中藥熏洗，符合“內外兼治”“、局部與整體同治”的原則。熏洗方組成：制川草烏、細辛、桂枝、制乳沒、紅花、五加皮、生姜衣、海桐皮、伸筋草、透骨草等，諸藥合用，共奏溫陽利水，活血通痹，舒筋活絡之功。
5 典型病例
患者，女性，54 歲，因右足外傷骨折術后疼痛、腫脹 6 個月就診?；颊?6 月前因車禍致傷，曾在外院住院治療，診斷為：右足第 2-5 跖骨骨折，并行切復克氏針內固定術，術后石膏托固定 1 月，術后 3 月拆克氏針，并下地負重?，F右足下地后腫脹明顯，行走時疼痛，右踝背伸稍受限，X 片示右足嚴重脫鈣，骨小梁結構紊亂，骨折位線可，骨痂生長可。查體：右足背浮腫，壓之凹陷，第 2、3 跖骨基及舟骨部壓痛陽性，叩擊痛陰性，未及異?；顒蛹肮遣烈?，納差，小便清長，舌淡胖，苔白滑，脈沉緩。辨證屬脾腎陽虛，予溫補脾腎，通經利水治療，內服方藥如下：川牛膝 15g，制杜仲15g，漢防己 10g，茯苓皮 10g，川芎 9g，地龍 10g，淡附子 10g（先煎），干姜 6g，桂枝 9g，鹿角霜 10g，補骨脂10g。共 7 劑，日 1 劑，水煎至 260ml，早晚各 1 次飯后溫服。同時，給予中藥熏洗，方藥如下：制川草烏各6g，細辛 6g，桂枝 10g，制乳沒各 15g，紅花 6g，五加皮10g，生姜衣 6g，海桐皮 10g，伸筋草 15g，透骨草 15g。
7 劑，日 1 劑，水煎熏洗，早晚各 1 次。并囑患者行患足下滾圓筒的方法鍛煉。7 日后復診，患者訴右足腫脹明顯好轉，行走時疼痛稍減輕，續進上方 7 劑。三診：患者訴右足腫脹時輕時重，疼痛仍明顯，納可，二便調，舌淡紅，邊有瘀斑，苔薄，脈弦。辨證屬血脈瘀滯型，治以活血通絡止痛為主，內服方藥：制杜仲15g，川牛膝 15g，漢防己 10g，茯苓皮 10g，川芎 9g，地龍 10g，地鱉蟲 10g，香附 10g，沒藥 6g，五靈脂 10g，玄胡索 10g。共進 14 劑，熏洗方同上。四診：患者訴患足腫痛明顯好轉，行走活動可，復查 X 片：右足骨質疏松仍明顯。舌淡紅，苔薄，脈沉細?；颊呔植堪Y狀明顯改善，停用熏洗方。辨證屬肝腎虧虛，治以補肝腎，兼通經利水，內服方藥：川牛膝 15g，制杜仲 15g，漢防己10g，茯苓皮 10g，川芎 9g，地龍 10g，熟地 12g，淮山藥20g，山萸肉 10g，龜板 10g，雞血藤 10g，鹿角霜 10g，龍骨 10g，牡蠣 10g。共進 28 劑。五診：患者右足行走較多時偶有輕度浮腫，無疼痛不適，復查 X 片：右足骨質疏松明顯改善，骨小梁結構清晰。用四診方藥去漢防己、茯苓皮、地龍再進 14 劑。治療 10 周，共服藥70 劑。1 月后隨訪：患者已正常上班，右足無明顯不適，活動無受限，復查 X 片：右足無明顯骨質疏松，骨折骨性愈合。
按：患者初診時以右足浮腫為主要表現，四診合參，證屬脾腎陽虛型，予附子、干姜、制杜仲、桂枝、鹿角霜、溫腎補陽，牛膝、防己、茯苓、川芎、地龍運脾利水通經，治療后右足浮腫減輕。三診時以疼痛為主要表現，辨癥屬血脈瘀滯型，在利水通經基礎方上加地鱉蟲、香附、沒藥、五靈脂、玄胡索以加強活血通絡止痛。癥狀緩解后，以補肝腎，壯筋骨方藥治療骨質疏松。倪老治療此類疾病重視辨證與辨癥相結合，充分運用整體觀的思想，內外兼治，動靜結合，治驗頗多。
參考文獻：
[1] 施杞.中醫骨傷科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2011：7.
[2] 張美程. 羅氏傷科治濕十法的臨床運用 [J]. 中醫正骨，2002，14（8）：5015.
[3] 趙文賢.骨傷科中醫內治法治療創傷“治血重治水”經驗談[J].新疆中醫藥，2008，26（5）：72-73.
