冠心病是嚴重危害人類健康的疾病之一。隨著多層螺旋CT 時間、空間分辨率等技術不斷提升，能夠更加客觀、準確地評價冠狀動脈的狹窄程度，同時使冠狀動脈斑塊內組織的評價成為可能[1~3].本文研究以冠狀動脈血管成像（ CCA） 為參考，探討雙源 CT 冠狀動脈成像對冠狀動脈狹窄、斑塊性質的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 收集 2013 年 12 月至 2014 年 12 月在我院接受雙源 CT 檢查且圖像質量符合診斷標準的患者 50 例，男 31 例，女 19 例； 年齡 45~82 歲，平均（ 65.3±5.9） 歲。臨床癥狀以反復胸悶心悸為主。排除標準： ①對比劑過敏； ②腎功能不全（ 血清肌酐清除率>120μmoL/L） ; ③心功能不全； ④心率失常，如房室傳導阻滯，心房纖顫； ⑤甲狀腺功能亢進。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 采用德國西門子 SOMATOM Definition （ 第一代） 雙源 CT掃描，掃描前對患者進行嚴格的呼吸訓練，采用對比劑自動跟蹤觸發技術，升主動脈放置觸發點，觸發閾值為 100 Hu,當 CT值達閾值后，延遲 6 S 即自動掃描，采用后門控掃描方式。掃描參數： 管電壓 120kV,管電流采用 CARE Dose 4D 模式調節，準直64×0.6,時間分辨率 83ms,pitch0.20 ~ 0.50（ 隨心率自動調整） .采用雙筒高壓注射器，經肘正中靜脈團注非離子型造影劑（ 碘海醇，350mg/mL） ,流速為 4.5~5.5mL/s.

1.2.2 冠狀動脈血管成像檢查采用日本島津數字減影血管造影機。在局麻下使用 Seldinger 法經橈動脈或股動脈穿刺，置入5F 多功能導管行左、右冠狀動脈造影，進行多體位投照觀察。

1.3 圖像重建與分析： 采用濾過反投影算法進行圖像重建，重建層厚 0.75mm,間隔 0.4mm,時間分辨率 75ms,卷積核 B26f.將運動偽影最少時相的圖像數據傳遞至后處理工作站（ SyngoCirculation,Siemens Medical Solution） ,以容積再現（ VR） 、曲面重建（ CPR） 、最大密度投影（ MIP） 等重建技術顯示冠狀動脈。應用美國心臟協會（ AHA） 推薦的 15 節段分段法，由 2 名影像醫師用雙盲法對管腔>2mm 的冠狀動脈分析并評價。將圖像質量分為能用于評價以及不能用于評價（ 管腔出現錯層、中斷，管壁偽影嚴重） 兩類。如不能用于評價的冠狀動脈節段數超過 3個，則排除該患者。CCA 采用國際通用的定量目測直徑法進行評價； 雙源 CT 采用半自動血管分析軟件，以狹窄部位兩端相對正常管腔內徑的平均值為參照值進行定量評價，從各投照體位圖像里選取管腔狹窄程度最重者進行分析及統計。冠脈狹窄程度（ S%） 按以下公式計算： S%=（ 1-） ×100%,其中 Ds: 狹窄段最窄處管腔內徑； Dn: 狹窄段近端正常血管內徑； Df: 狹窄段遠端正常血管內徑。血管狹窄程度分級標準： 正常（ Ⅰ級） ,輕度狹窄（ Ⅱ級） <50%,中度狹窄（ Ⅲ級） 50% ~ 74%,重度狹窄（ Ⅳ級） 75%~99%,完全閉塞（ Ⅴ級） >99%.斑塊性質判斷標準： 選取斑塊的最大層面測量感興趣區，將 CT 值≥130HU 的斑塊視為鈣化斑塊，<130HU 的斑塊視為非鈣化斑塊，將含兩種密度的斑塊視為混合性斑塊。

1.4 統計學分析： 采用 SPSS18.0 統計學分析軟件，計數資料以率表示，計量資料用（ x珋±s） 表示。以 CCA 結果為參考標準，斑塊性質與冠狀動脈狹窄程度關系使用χ2檢驗和 Pearson 列聯系數分析； 雙源 CT 評判斑塊所致狹窄程度的準確性、可靠性采用 Kappa 檢驗和特異度、敏感度、陽性預測值、陰性預測值分析。

2 結 果

2.1 雙源 CT 檢出狹窄情況： 50 例患者配合較好，無嚴重呼吸偽影，檢查期間心率為（ 60±12） 次/min,掃描時間為（ 3.5~4.6）s.共分析 200 支血管，有 4 支圖像質量不能滿足影像學診斷，主要原因是運動偽影及管腔細小。CCA 顯示管腔無狹窄者 101支，雙源 CT 診斷正確 93 支，誤診為輕度狹窄 5 支，誤診為中度狹窄 3 支； CCA 顯示輕度狹窄的 10 支血管，雙源 CT 正確診斷 7支，高估 2 只為中度狹窄，漏診 1 支； CCA 顯示中度狹窄 27 支，雙源 CT 正確診斷 22 支，漏診1 支，2 支低估為輕度狹窄，2 支誤認為重度狹窄； CCA 顯示高度狹窄 58 支，雙源 CT 正確診斷 53支，1 支低估為輕度狹窄，4 支誤認為中度狹窄。與 CCA 比較，雙源 CT 共誤診 20 支血管，診斷符合率為 89.8%（ 176/196） ,見表 1.【1】

2.2 雙源 CT 對斑塊的檢出情況： 鈣化斑塊 78 個，其中 RCA 近段 19 個，RCA 中段 6 個，PDA3 個，LM7 個，LAD 近段 18 個，中段 9 個，遠段 3 個，D3 個，LCX 近段 5 個，LCX 遠段 3 個，Om2個。與 CCA 對照，正確診斷狹窄 43 支，無狹窄 17 支，高估 10支，低估 5 支，漏診 3 支，診斷符合率為 76.9%（ 60/78） .非鈣化性斑塊 89 個，其中 RCA 近段 10 個，RCA 中段 8 個，RCA 遠段 2個，PDA2 個，LM7 個，LAD 近段 17 個，中段 18 個，LAD 遠段 9個，LCX 近段 12 個，遠段 3 個，OM1 個。與 CCA 對照，正確診斷狹窄 67 支，無狹窄 8 支，高估 7 支，低估 3 支，漏診 4 支，診斷符合率為 84.3%（ 75/89） .

2.3 不同性質斑塊與冠脈狹窄程度的關系，見表 2.【2】

3 討 論

CCA 為目前公認的診斷冠狀動脈狹窄的“金標準”,但因其需要有創操作且費用較高，難以成為冠狀動脈狹窄的篩查手段。雙源 CT 具有較高的時間及空間分辨率，能在一定條件下獲得清晰的冠狀動脈圖像，目前，多層螺旋 CT 已成為心血管無創性檢查主要方法之一。

3.1 雙源 CT 診斷冠狀動脈狹窄的特點： 本組結果表明，雙源CT 判斷冠脈無狹窄及重度狹窄（ > 75%） 的敏感度及特異度較高，均達 90%以上，而診斷輕度狹窄的敏感度較低（ 46.7%） ,特異度較高（ 98.9%） ,與以往的研究結果相符。但雙源 CT 診斷冠狀動脈狹窄的陰性預測值明顯高于陽性預測值，提示該檢查可能高估其狹窄程度。

3.2 雙源 CT 診斷冠狀動脈斑塊性質的特點： Schroeder[4]等根據斑塊內 CT 值將斑塊分為： 軟斑塊 CT 值為 39±12HU; 纖維斑塊 CT 值為（ 90±24 HU） ; 鈣化斑塊 CT 值為 419HU±194HU.當冠狀動脈內膜厚度大于 0.5mm 時，則考慮有斑塊存在[5].因斑塊破裂大多發生于非鈣化斑塊，通常認為非鈣化斑塊為不穩定斑塊，是發生急性冠狀動脈事件（ acute coronary event ACE） 的主要原因。對于血管病變的危險性而言，斑塊性質比斑塊大小更為重要。文獻顯示，僅大約 15%的急性心肌梗死來自于 CCA提示狹窄>60%的病變[6],即多數心肌梗死并非由顯著阻塞血流的斑塊導致，而是由未明顯阻塞血流的較小斑塊急性破裂造成，這類斑塊（ 常具有較大的脂質核心，較薄的纖維帽等） 被視為不穩定斑塊。雙源 CT 可以有效區分鈣化斑塊、混合性斑塊及非鈣化斑塊，其中鈣化斑塊多為慢性、穩定性斑塊，不易破裂，而非鈣化斑塊因其脂質成分較多，纖維帽較薄而易破裂，導致 ACE.有研究表明 ACE 是由于斑塊破裂、侵蝕或點狀鈣化斑塊脫落所致。近來有學者也發現斑塊破裂通常發生于具有點狀鈣化斑塊的急性心肌梗死的患者。

本組結果提示雙源 CT 對非鈣化性斑塊所致管腔狹窄的診斷符合率達 84.3%,高于鈣化性斑塊（ 76.9%） .雙源 CT 具有先進的后處理能力，能多角度、立體觀察冠狀動脈及其周圍結構，還可對血管壁的情況進行觀察，優于冠狀動脈造影，可發現并判斷出動脈硬化斑塊的形態及狹窄程度，進行定量分級，而且對鈣化斑塊及鈣化的范圍檢出率可達100%.從而對指導臨床診斷、治療及預后評估具有重要價值。